Akciğer Embolisi En Yeni Tedavi Yöntemleri

Akciğer Embolisi En Yeni Tedavi Yöntemleri

Akciğer embolisi; ölüme neden olması nedeniyle venöz tromboemboliye (derin ven trombozu) bağlı olarak gelişen en kötü durumdur. Geç fark edilmesi veya teşhis edilememesine bağlı olarak ölüm oranı oldukça yüksektir. İşte, size bu yazım içerisinde akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri hakkında biraz bilgi vermek istiyorum. Belki bu sayede, yaşam kurtarma şansım artar diye düşünüyorum.

Akciğer Embolisi Nedir?

Akciğer embolisi, venöz tromboemboli (kan pıhtılaşması) sonucunda bacaklarda derin toplardamar sistemi içerisinde oluşan kan pıhtısının, kan akımı sayesinde akciğer dolaşım sistemine ulaşması ve burada akciğer kan dolaşımını tıkaması ile karakterize bir durumdur.

Semptomatik venöz tromboemboli gözlenme oranı yılda her 1000 yetişkin için yaklaşık 1 – 2 civarındadır. Sayısal olarak düşük gibi görünse de bu hastaların yaklaşık %30’unda öldürücü olan akciğer embolisi gözlenmesi, bu durumu daha ciddi hale getirmektedir.

Daha çarpıcı bir bilgi olarak; akciğer embolisi felç ve kalp krizine bağlı ölümlerden sonra 3. sırada gelmektedir.

Akciğer embolisi kötü gidişatına rağmen; özellikle hastanede yatan hastalar arasında alınabilecek önlemler sayesinde önlenebilir ölümlerin en başında yer almaktadır. Bu nedenle, hastalığın erken teşhisi ve uygun tedavinin hızlı ve etkili şekilde başlanmış olması oldukça önemli bir noktadır.

Akciğer embolisi ile ilgili olarak merak ettikleriniz için akciğer embolisi nedir? başlıklı yazımı da okumanızı öneririm.

Akciğer Embolisi Nerede Oluşur?

akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri

Akciğer embolisinde kan pıhtı yerleşimi

Akciğer embolisi, her ne kadar solunum sistemi hastalığı gibi görünse de (KOAH gibi) aslında bacak, kalça daha az oranda da kolda bulunan derin toplardamar sistemi içerisinde oluşan kan pıhtısının (derin ven trombozu) kendisinin veya pıhtı parçalarının kan akımı ile kalp yoluyla akciğer damar (veya damarlarını) tıkaması sonucunda oluşur.

Akciğer embolilerinin %95’inden fazlası derin ven trombozu sonrası ortaya çıkmaktadır. Bu noktada, bir kez daha derin ven trombozu teşhisinin konulmasının önemini vurgulamak isterim.

Akciğer embolisi ile oldukça yakın ilişkili bir durum olan derin ven trombozu ile ilgili olarak, derin ven trombozu nedir? başlıklı yazım ilginizi çekebilir.

Akciğer Embolisi Belirtileri Nelerdir?

Akciğer embolisinin belirtileri çok değişken olabilmektedir. Bu nedenle de maalesef teşhis edilmesinde de zaman, zaman güçlükler ile karşılaşılmaktadır.

Akciğer embolisi hastaları;

  • hiç belirti vermeme (asemptomatik),
  • başka bir hastalık sırasında kazaen teşhis edilme,
  • şok tablosu halinde,
  • öldürücü tablo gibi birbirinden çok farklı klinik tablolar içerisinde olabilmektedir.

Klinik tablonun bu kadar değişken olmasının nedeni ise; akciğer damarını tıkayan kan pıhtısının boyutu ve tıkadığı yerdir. Genel olarak, akciğer kan damarını tıkayan kan pıhtısı ne kadar büyük ve ne kadar kalbe yakınsa hastanın genel durumu da o denli bozuk olmaktadır. Ufak ve kalpten daha uzağa atmış ve yerleşmiş olan kan pıhtıları çoğu zaman daha az şiddetli klinik tablo yaratmaktadır.

Akciğer embolisinin teşhisinin konulmasındaki zorluklar, geç veya teşhisin konulamaması nedeniyle her hastaya uygulanacak tedavinin, bir diğeri ile aynı olmayacağını da belirtmek isterim.

Akciğer embolisinde; tedavinin yapılmaması veya uygun tedavinin zamanında başlanmaması sonucunda akciğer embolisi yüksek oranda tekrar eder. Bazı hastalar tedavi sırasında kaybedilir. Geri kalan hasta grubunda ise kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişir ve sonraki yaşam kaliteleri ciddi anlamda bozulur. Bu hastaların oranı yaklaşık olarak %2 – %4 civarındadır. Daha kötüsü yaşama şansına sahip hastaların %50’sinde ise posttrombotik sendrom (bacaklarda toplardamar tıkanması ve yetmezliğine bağlı şişme ve yaralarlar seyreden klinik tablo) gelişmektedir.

Günümüzde Akciğer Embolisi Tedavisi Nasıl Olmalı?

Akciğer embolisi tedavisi, tıpta bulunan çoğu diğer hastalıklar gibi yapılan bilimsel çalışmalardan elde edilen bilgilerin adeta harmanlaması ile oluşturulan kılavuzlar sayesinde olmaktadır. Belli aralıklarla güncellenen ( her 3 – 5 yıl gibi) bu kılavuzlar sayesinde dünya üzerinde akciğer embolisi hastalarına standart, uygun ve etkili bir tedavi sunulmaya çalışılmaktadır.

Günümüzde hemodinamik açıdan stabil (kritik veya şok tablosunda olmayan hastalar için demek istiyorum) akciğer embolisinin tedavisinde başlangıç olarak damardan hızlı etkili kan sulandırıcı ilaç (antikoagülan) tedavisi verilmelidir. Bu kan sulandırıcı ilaçlar arasında heparin en önemli ilaçtır. Kullanılan heparinler iki ana başlık altında yer alır;

  1. Klasik heparin (fraksiyone olmayan heparin, unfraksiyone heparin)
  2. Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH, fraksiyone heparin)

Damardan verilen kan sulandırıcı (kan inceltici, antikoagülan) ilaçları ağızdan alınan ve K vitamini antagonistleri adı verilen Kumadin (Coumadin, Kumarin, Warfarin, Varfarin) devam eder. Genellikle damardan alınan kan sulandırıcı ilaçlar ile birlikte bu ilaçlarda verilmektedir. Bunun nedeni, ağızdan verilen kan sulandırıcı ilaçların etki süreleri (ki genelde 48 – 72 saati bulmaktadır) damardan verilen kan sulandırıcılara göre daha yavaş olmaktadır.

Gerek heparin, gerekse de kumadin gibi kan inceltici ilaçların ciddi yan etkileri ve düzenli kullanımlarını engelleyen bazı durumlar bulunmaktadır. Bunlar;

  1. Klasik heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparinlerin iğne şeklinde damardan veya deri altına yapılmalarının gerekliliği,
  2. Kumadin’in ilaç olarak etkinliğinin kişisel farklılıklar gösterebilmesi,
  3. Kumadin’in yenilen besinler veya alınan diğer ilaçlar ile ciddi etkileşim içerisine girmesi, kumadin’in ilaç etkinliğinin buna bağlı olarak çok değişken olabilmesi (etkisiz ile çok fazla etkili olmak gibi),
  4. Kumadin ilaç etkinliğinin çok değişken olmasından dolayı kan testi ile (protrombin zamanı, INR) ile belli aralıklarda yakın takip edilmesi gerekliliği, bulunmaktadır.

Kan sulandırıc ilaçlar ile ilgili olarak kan sulandırıcı ilaçlar başlıklı yazım ilginizi çekebilir. Ayrıca, kan pıhtılaşması ile ilgili bilgilerinizi güncellemek için kan pıhtılaşması başlıklı yazım iyi bir yazıdır.

Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar (YOAK) ve Kullanımı

Son yıllarda, kullanıma giren bir diğer kan sulandırıc ise yeni nesil kan sulandırıcılar, bilinen diğer ve kısa adıyla YOAK’lardır (yeni nesil oral antikoagülan). En baştan bu yana kan sulandırıcı veya kan inceltici olarak kullanılan kumadin’e alternatif olarak kullanılan bu ilaçların avantajlarını sıralayacak olursak;

  1. Ağızdan, güvenle kullanılabilir olmaları,
  2. Her hasta için sabit bir dozda verilebilmeleri,
  3. Kan sulanma veya incelme durumlarının kan testi ile yakın takibine gereksinim duyulmaması‘dır.

Yeni nesil oral antikoagülan ilaçlar içerisinde günümüzde akciğer embolisi ve derin ven trombozu tedavisi kullanımı için onaylananlar; rivaroksaban (rivaroxaban) ve dabigatran’dır. Bu ilaçlar aynı zamanda, akciğer embolisi ve derin ven trombozunun tekrarlamasını önleyici tedavi içinde başarılı şekilde kullanılmaktadır.

Yeni nesil kan sulandırıcılar ile ilgili YOAK başlıklı yazımı okumanızı öneririm.

Akciğer Embolisi Teşhis ve Klinik Değerlendirmesi

Akciğer embolisinin doğru ve etkili tedavisinin en kısa zamanda başlanabilmesi için;

  1. Hastanın klinik değerlendirmesinin hızlı, etkili ve doğru şekilde tecrübeli merkez ve doktor tarafından yapılması,
  2. Akciğer embolisi düşünülen her hasta için, risk faktörlerinin ayrı, ayrı değerlendirilmesi,
  3. Hastanın fizik muayenesinin yapılması,
  4. Akciğer embolisi için gerekli kan testlerinin yapılması,
  5. Akciğer embolisi hastalarının aniden klinik durumlarının bozulabilme olasılığından dolayı bu hastaların çok yakından (tercihen yoğun bakım ünitesi) takip edilmeleri, gereken monitörizasyon girişimlerinin (arter ve santral venöz basınç ölçümleri, kan gazı değerleri, hemodinamik verilerin takibi),
  6. Akciğer embolisi görüntüleme tetkikleri (bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografisi gibi) maddelerinin ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekmektedir.
akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri

Akciğer embolisinde bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografisi

Akciğer embolisi teşhisi olasılığını her hasta için ayrı, ayrı değerlendirme işlemini standart ve güvenli hale getirmek için günümüzde Wells skorlaması kullanılmaktadır. Ancak, Wells ve diğer skorlamaların tamamı akciğer embolisinin şüpheli olasılığını değerlendirme üzerine odaklanır. Bu nedenle, tüm skorlamalarda olduğu gibi başlangıç semptom ve belirtilerinin saptanması bazen akciğer embolisinin doğru teşhisinin konulmasını geçiktirebilmektedir. Kısaca belirtmek ve altını çizmek istediğim şey; akciğer embolisi teşhisinin daha çok klinik şüphe ile konulmasının önemidir.

Akciğer embolisi nasıl teşhis edilir? Bu konuda akciğer embolisi nasıl teşhis edilir? başlıklı yazımı öneririm.

Akciğer Embolisi Teşhisi ve D-dimer Testinin Önemi, D-dimer Testinin Yorumlanması

D-dimer kan testi, derin ven trombozu ve akciğer embolisi ile çok yakın ilişkilidir. D-dimer; kan pıhtısının erimesi sırasında ortaya çıkan bir maddedir. Bir bakıma, kan pıhtısının erimesinin belirteçidir. Kan pıhtısının boyut ve miktarı ne kadar fazla ise, eriyen kan pıhtısı da çok fazla olacağı için kan d-dimer seviyeleride ölçümlerde çok yüksek çıkacaktır.

D-dimer, fibrinojen yıkım ürünüdür (FDP – fibrinogen degradation products). D-dimer kan testi, özellikle akciğer embolisi teşhisinin düşük veya orta derecede olasılıklı olabileceği hastalarda ayırımın yapılması açısından oldukça faydalıdır. Akciğer embolisi için düşük olasılıklı olarak değerlendirilen hastalarda d-dimer testinin de negatif (olumsuz) sonuçlanması, akciğer embolisi teşhisinden bizi kolaylıkla uzaklaştırır.

Ancak, çok yüksek olasılıklı akciğer embolisi hastası olduğunu düşündüğümüz hastalarda; d-dimer kan testinin teşhisi doğrulamak için yapılması çok mantıklı değildir. Başka bir deyişle, yüksek olasıklı akciğer embolisi düşündüğümüz hastalarda d-dimer kan tetkiki ile biz teşhisi doğrulamayız.

D-dimer kan testi, günümüzde ilk kullanımındaki önemini yukarıda saydığım nedenlerden dolayı yitirmiştir.

Akciğer Embolisi Teşhisinde Hangi Görüntüleme Yöntemi Tercih Edilmeli?

Günümüzde, akciğer embolisinin teşhisinde en ideal ve hızlı görüntüleme yöntemi BT pulmoner anjiografi (bilgisayarlı tomografi akciğer anjiografisi – BT pulmoner anjio) dir. Eskiden altın standart olarak değerlendirilen ve önerilen konvansiyonel pulmoner anjiografinin yerini günümüzde BT pulmoner anjiografi almıştır. Klasik, konvansiyonel akciğer anjiografik görüntülemesi BT pulmoner anjiografik incelemeye oranla hastalar için daha invazivdir. Ayrıca, özellikle kalp ve akciğer açısından hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda uygulanması oldukça riskli bir yöntemdir (işlem sırasında, işlemin uzun olması ve hastanın şok tablosunda olmasından dolayı kaybedilme riski çok yüksektir).

BT pulmoner anjiografi yöntemi sayesinde, tek seferde hızlı bir şekilde akciğer embolisi teşhisi yüksek doğruluk oranı ile değerlendirilir. Ayrıca ileri ve gelişmiş bilgisayarlı tomografik sistemlerde sağ kalp yetersizliği ile akciğer damar sisteminin yükü doğru şekilde incelenir. Bu durum bize, akciğer embolisinin ciddiyeti açısından en doğru bilgiyi sağlamaktadır.

BT akciğer anjiografisi bazı durumlarda akciğer embolisi teşhisinin konulmasında bizi yanıltabilmektedir. Bu durumun, klinik olarak yüksek olasılıklı olan hasta grubunda olması, akciğer embolisi teşhisinin daha çok klinik tecrübe ile konulmasının gerekliliğini bir kez daha vurgular.

Akciğer embolisi teşhisinde, bilgisayarlı tomografi anjiografisi kullanımını kısıtlayan durumlar mevcuttur. Bunlar;

  1. BT pulmoner anjiografik incelemede radyasyon kullanılması,
  2. İnceleme sırasında kullanılan görüntüleme ajanın (kontrast madde, boya) özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda durumu daha da kötüleştirmesi,
  3. Yine bu görüntüleme ajanı veya kontrast maddeye karşı hastalarda allerjinin gelişmesi gibi.

Yukarıda saydığım riskleri bulunan hastalarda, diğer görüntüleme yöntemlerinin kullanılması gerekmektedir. Bunlar arasında, ekokardiyografi, manyetik rezonans akciğer anjiografisi, venöz doppler ultrasonografi (renkli ultrason, ultrason, doppler) bulunmaktadır.

Renkli doppler ile ilgili venöz doppler ultrasonografi başlıklı bu yazım, ilginizi çekebilir.

Akciğer Embolisi Teşhisinde Ventilasyon – Perfüzyon Sintigrafisi İncelemesi ve Önemi

Akciğer embolisinin teşhisinde kullanılan bir diğer yöntem; ventilasyon – perfüzyon sintigrafisi yöntemidir. Bu yöntemde, BT pulmoner anjiografik değerlendirmeye göre daha az oranda radyasyon ve kontrast madde kullanılmaktadır. Burada kullanılan kontrast maddenin (boya) ciddi bir yan etkisi rapor edilmemiştir.

Ventilasyon – perfüzyon sintigrafik incelemesi ile akciğer embolisi teşhisi kolayca konulamaz. Bu yöntem, bazı hastalarda yanlış pozitif (hastalık yokken var veya varken yok gibi) sonuç verebilmektedir. Burada da yine bir kez daha akciğer embolisi teşhisi klinik tecrübe ile konulmasını vurgulamak isterim.

Akciğer Embolisi Teşhisi ve Venöz Doppler Ultrasonografi (Ultrason, Renkli Ultrason, Doppler) İncelemesi Önemi

Akciğer embolisi ile derin ven trombozu arasında yakın bir bağlantı mevcuttur. Bunu blog içerisinde farklı yazılarımda da vurguladım.

akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri

Derin ven trombozu, kan pıhtısı teşhisinde venöz doppler ultrasonografi incelemesi

Akciğer embolisi teşhisinin doğrulandığı ve konulduğu hastaların yaklaşık olarak %50 ile %70’inde pelvis veya bacak derin toplardamarlarında derin ven trombozu bulunmaktadır. Gerek venöz doppler ultrasonografi (doppler, renkli doppler, ultrason), gerekse de bilgisayarlı tomografi venografik incelemesinde saptanan pelvis – bacak derin ven tromboz’unda etkili, doğru tedavinin hızlıca başlanması çok önemlidir.

Akciğer Embolisi ve Kalp Ekokardiyografisi (EKO, ECHO) İncelemesi

Akciğer embolisi teşhisinin konulmasında kullanılan bir diğer yöntem kalp ekokardiyografisi’dir. Akciğer embolisi’nde kalp ekokardiyografik incelemesinin doğruluk oranı yaklaşık %70 civarındadır. Ancak, ekokardiyografik inceleme sırasında kalp bulgularının olmaması veya akciğer damarlarında kan pıhtısının bulunmaması bizi akciğer embolisinden tam anlamıyla uzaklaştırmaz.

Ancak, özellikle şok veya düşük tansiyon tablosunda bulunan hastalarda özellikle sağ kalp yetmezliğinin (veya yüklenmesinin) bulunmaması bizi akciğer embolisi teşhisinden kolaylıkla uzaklaştırır. Bu açıdan bakıldığında kalp ekokardiyografi incelemesinin akciğer emboli teşhisinde kullanılması oldukça faydalıdır.

Kalp ekokardiyografisi sırasında, özellikle kalbin sağ tarafında karınçık bölümü (sağ venrtrikül) içerisinde kan pıhtısının saptanması, hastanın klinik durum değerlendirilmesi açısından oldukça olumsuz bir durumdur. Bu hastaların büyük çoğunluğunda akciğer embolisinin çok ciddi klinik tabloda olduğunun göstergesidir.

Akciğer Embolisi En Yeni Tedavi Yöntemleri: Günümüzde Kullanılan ve Uygulanan Klinik Protokoller Nelerdir?

Akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri uygulaması her hasta için ayrı, ayrı değerlendirilmelidir. En yeni tedavi olmaları, bu tedavilerin standart şekilde her hasta için uygulanabileceği anlamına gelmez.

Tüm yazı boyunca altını çizerek vurgulamak istediğim nokta; akciğer embolisi teşhisi şüphesi bulunan hastalarda klinik değerlendirme ile beraber teşhis yöntemlerinin etkili kullanımı; doğru tedavi programlamasının temelini oluşturur.

Günümüzde akciğer embolisi tedavisinde temel olarak iki farklı kılavuz kullanılmaktadır. Bu kılavuzlar,

  1. ESC kılavuzu (Avrupa),
    1. Başlangıç tedavisi,
    2. Uzun dönem tedavi,
  2. ACCP kılavuzu (Amerika),
    1. Başlangıç (ilk 7 güne kadar),
    2. Uzun dönem (7 gün ile 3 ay arası süreyi içerir),
    3.  Uzamış veya uzatılmış dönem (3 ay üzeri – ) dönemleri içermektedir. Kullanılan bu iki kılavuzun, birbirleri ile örtüştükleri noktalar bulunmaktadır.

Şok veya hipotansiyon tablosu içerisinde karşımıza çıkan akciğer embolisi hastalarında, akciğer kan akımının bir an önce sağlanması gerekmektedir. Kan pıhtısı ile tıkalı olan akciğer damarı, sağ kalp yetmezliğine neden olur. Bu nedenle, trombolitik (kan pıhtısı eritici) tedavinin kısa süre içerisinde başlanması gereklidir. Trombolitik ilaçlar arasında, streptokinaz, ürokinaz ve rekombinan doku plazminojen aktivatörü (r-TPA) bulunmaktadır.

Trombolitik ilaçların, damar içerisinden verilmeleri ve sistematik etkilerine bağlı olarak yan etki olarak vücudun diğer bölgelerinden kanama karşımıza çıkar. Bu yan etkilerine bağlı olarak, genellikle kısa süreli kullanımları, uzun süreli kullanımlarına göre  daha çok tercih edilmektedir.

Akciğer Embolisi Tedavisi ve Kumadin

Hemodinamik olarak stabil olan venöz tromboembolili hastaların tedavisinde kumadin (K vitamini antagonistleri) yaklaşık 60 senedir başarılı şekilde kullanılmaktadır. Etkilerinin başlama sürelerine bağlı (48 – 72 saat) olarak genellikle başlangıçta heparin (klasik heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin – DMAH) ile birlikte kullanılırlar. Etkin tedavi seviyelerine geldiğinde heparin tedavisi sonlandırılır.

Akciğer embolisi ön teşhisinin yüksek olasılıklı olduğu hastalarda heparin başlanması önerilmektedir. Ancak, teşhisin şüpheli olduğu ve kan sulandırıcı ilaçlara bağlı olarak kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda akciğer embolisi teşhisinin doğrulanmasını beklemek daha doğru bir yaklaşımdır.

Kumadin, genellikle heparin uygulamasının 2. veya 3. gününde başlanır, yaklaşık 5. güne kadar devam edilir. 5. gün bakılan protrombin zamanı (PTZ – INR) testi ile devam edilip edilmeyeceğine karar verilir. INR’nin 2.0 – 3.0 arasında olması gereklidir.

ACCP ve ESC kılavuzlarının her ikisinin kullanımına ait önerileri aşağıdaki gibidir.

  1. Eğer akciğer embolisi oluşum nedeni saptanmış veya biliniyorsa (bir nedene bağlı ise); kan sulandırıcı ilaç tedavisinin 3 ay süre ile kullanılması önerilmektedir.
  2. Eğer akciğer embolisi oluşum nedeni saptanamamış, tam olarak bilinmiyorsa (hangi nedene bağlı olduğu bilinemeyen durumlarda); uzatılmış kan sulandırıcı ilaç tedavisinin 3 aydan daha uzun süreli kullanılması önerilmektedir.
  3. Eğer akciğer embolisini ikinci kez geçiren ve nedeni bir türlü saptanamayan durumlarda ise; kan sulandırıcı ilaç tedavisi ömür boyu olmalıdır. Bu hastalarda, kanama riski mevcutsa yarar ve zarar açısından durum tekrar değerlendirilmelidir.

Kumadin kullanımı her zaman sıkıntılı bir durumdur. Kumadin’in alınan besin ve gıdalara bağlı olarak farklı metabolize edilmesi ilaç etkinliğini doğrudan etkilemektedir. Çoğu zaman, istikrarlı tedavi edici dozu saptamak zor olmaktadır. Bunun yanında, kumadin’in yıkılmasını sağlayan mekanizmanın genetik polimorfik özellikleri de durumu etkilemektedir.

Kumadin tedavi edici seviyelerini etkileyen diğer faktörler arasında;

  1. Yaş,
  2. Vücut ağırlığı,
  3. Vücut yüzey alanı,
  4. Cinsiyet,
  5. Diğer hastalıklar,
  6. Gıda ve besinler ile alınan K vitamini bulunmaktadır. Bu faktörlerin tamamı, kumadin etki gücünün (bir başka deyişle protrombin veya INR testinin sonucunun) farklı, farklı çıkmasının nedenleridir.

INR testinin, istenen hedef tedavi edici seviyelere ulaşana dek bu testin 1 – 3 hafta ara ile yapılması ve sonuçların takip eden doktor tarafından değerlendirilmesi çok önemli bir noktadır. INR seviyesinin düşük veya tedavi edici sınırların altında olmasına bağlı olarak akciğer embolili hastaların yaklaşık %50’isinde yeniden tromboembolik durumlar gözlenmektedir. Yine hastaların %50’isinde ise kumadin’in artmış tedavi edici etkilerine bağlı olarak kanama ortaya çıkmaktadır. Bu durumlar, özellikle yaşlı hastalarda ciddi sorunlara neden olmaktadır.

Akciğer Embolisi Tedavisinde Ağızdan Alınan Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar (YOAK) ve Kullanımı

Akciğer embolisi tedavisinde uzun süreden beri kullanılan kumadin yerine, yakın zamanda yeni nesil oral antikoagülanlar (YOAK, yeni nesil kan sulandırıcılar) kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde YOAK’lar içerisinde;

  1. Rivaroksaban,
  2. Apiksaban,
  3. Edoksaban,
  4. Dabigatran, bulunmaktadır.

YOAK’ların avantajları arasında;

  1. Tek başlarına kullanımları (kumadin gibi heparin ile beraber kullanılmamaları),
  2. Sadece ağız yoluyla kullanım,
  3. Sabit dozlarda kullanım (kumadin gibi değişken dozlarda olmaması),
  4. Kan etkinliğinin bir test ile takip gerekliliğinin olmaması (kumadin gibi INR ile takip edilmemeleri),
  5. Diğer ilaç ve gıdalardan etkilenmemeleri (kumadin’e göre daha az etkilenmeleri) bulunmaktadır.
akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri

Yeni nesil oral antikoagülanlar (YOAK) akciğer embolisi ve derin ven trombozu tedavisi

Yukarıda saydığım YOAK’lar içerisinde şu an akciğer embolisi ve derin ven trombozu tedavileri için kullanılanlar; rivaroksaban ile apiksaban’dır. Diğer ilaçların kullanımları ile ilgili klinik çalışmalar halen devam etmektedir.

Rivaroksaban kullanımının çok tehlikeli olduğu (ve ilacın kullanılmaması gereken) durumlar;

  1. İlaca karşı duyarlılığın olması,
  2. Klinik olarak aktif bir kanamanın olması,
  3. Karaciğer kaynaklı pıhtılaşma bozukluğuna bağlı kanama riskinin yüksek olması (karaciğer sirozu gibi),
  4. Gebelik,
  5. Emzirme durumu.

YOAK’ların kullanımı sırasında ortaya çıkan kanamayı durduran bir ilaç (antidot) henüz mevcut değildir. Bu durum, özellikle ilacı kullanmayı düşünen tüm hekimler ve aynı zamanda hastalar için en büyük sorunudur. Ancak, YOAK’ların yarı ömürlerinin kısa olmasından dolayı, özellikle hafif – orta çaplı kanamalarda kullanılan YOAK’ın kesilmesi ile kanama çoğu zaman kontrol altına alınabilmektedir. Dabigatran için, hemodiyaliz yöntemi ile ilacın kan dolaşımından uzaklaştırılması konusunda veri mevcut olsa da pratik olarak stabil olmayan bir hastada bu yöntemin kullanılması pek olası değildir.

Venöz Tromboemboli’nin Uzatılmış Tedavisinde Aspirin Kullanımı

Venöz tromboemboliden korunmak için tek başiına aspirin kullanımı tavsiye edilmemektedir. Ancak, uygun kan sulandırıcı tedavinin başlandığı hastalarda aspirin ile tedavi kanama riskini azaltıcı yönde olmaktadır.

Aspirin ve venöz tromboemboli’de kullanımı ile ilgili daha kapsamlı ve iyi tasarlanmış çalışmaların sonuçlarına ihtiyacımızın olduğunu düşünüyorum.

Vena Kava Filtresi Kullanımı

Kan sulandırıcı ilaç tedavisinin etkili olamadığı veya kan sulandırıcı ilaçların kullanımının uygun olmadığı (kontrindike) hastalar; vena kava inferior filtresinin yerleştirilmesi için uygun hastalardır.

Akciğer embolisi hastalarında, vena kava filtresinin rutin kullanımı tavsiye edilmemektedir. Bu tür hastaların dikkatli şekilde seçilmesi gerekmektedir.

Akciğer Embolisi En Yeni Tedavi Yöntemleri: Kateter Yardımı ile Trombus Çıkarılması

Hemodinamik olarak stabil akciğer embolisi hastalarında mevcut olan kan pıhtısının bacak toplardamarı içerisinde de olması nedeniyle kateter yardımı ile trombus çıkarılması işleminden fayda görürler. Bu hastalarda, aynı zamanda akciğer kan damarını tıkayan kan pıhtısı içerisine de pıhtı eritici ilaç verilir. Bu tedavi yöntemleri iki ana başlık altında toplanır. Bunlar;

  1. Kateter yollu trombolitik tedavi: burada, toplardamar içerisine yerleştirilen özel bir kateter (plastik borucuk) yardımı ile trombolitik (pıhtı eritici ilaç) doğrudan, kan pıhtı tıkaçı içerisine verilmektedir.
  2. Farmako-mekanik trombolitik tedavi: kateter yollu trombolitik tedaviye benzer şekilde uygulanan bu yöntemde; kateter (plastik borucuk) yoluyla parçalanması ve aynı zamanda da pıhtı eritici ilacın verilmesi prensibine dayanmaktadır. Yakın zamanda, bu sisteme kan pıhtısının aspire edilmesini (emilmesi) sağlayan bir motor sistemi de eklenmiştir. Yüksek güçlü aspirasyon sistemi sayesinde mevcut pıhtı etkili şekilde aspire edilmektedir. Bu yöntemin adı; aspirasyon trombektomisi‘dir.

Gerek kateter yollu, gerekse de farmako-mekanik trombolitik tedavilerden sonra PTS riskini en alt seviyeye indirmek ve kalıcı olarak toplardamar kan akımını sağlamak için hastalara, venöz balon (toplardamar balonlaması) ve stent uygulaması çoğu zaman gerekli olmaktadır.

Kateter yardımıyla yapılan trombolitik tedavi yöntemleri; minimal invaziv endovenöz işlemler olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemlerin, tamamı anjiografi eşliğinde yapılmaktadır. Derin Ven Trombozu teşhisinin konulmasını takiben en kısa zamanda yapılması, kan pıhtısının sertleşip derin ven trombozunun kronik hale dönmesini ve buna bağlı olarak posttrombotik sendrom gelişimini engellemektedir. Eğer derin ven trombozuna bağlı olarak oluşan kan pıhtı tıkacı organize olur, sertleşirse bunun daha sonra tedavisi ve bu tedavinin başarı şansı ciddi oranda düşmektedir. Trombolitik tedavinin ideal olarak uygulanma süresi genellikle, kan pıhtısının oluşumundan itibaren ilk 30 gün olarak kabul edilmektedir.

Şimdi minimal invaziv endovasküler, trombolitik tedavi yöntemlerinin detayları hakkında biraz bilgi vereyim.

1- Angiojet (Anjiojet) ile Farmako-Mekanik Trombektomi Nedir?

Anjiografik yöntem ile yapılan etkili yöntemlerin başında yer alan Angiojet (Anjiojet) ile farmako-mekanik trombektomi sistemi sayesinde hem pıhtı eritici (trombolitik) ilaç verilmekte (pulse tedavi), hem de daha sonrasında kan pıhtısı aspire edilmektedir. EKOS sisteminde olduğu gibi, merkezi bir bilgisayar kontrolüü konsol ünitesi tarafından kontrol edilen bu işlemlerin tamamı otomatik olarak yapılmaktadır.

Litik (pıhtı eritici) tedavinin, özel tasarlanmış kateter deliklerinden verilmesini takiben; yüksek hızlı jet serum uygulaması ile oluşturulan Venturi etkisi (yapay türbülans etkisi) ile kan pıhtısı anında aspire edilmektedir.

Bu işlem, diğer minimal invaziv endovasküler işlemlerin çoğu gibi lokal anestezi altında yapılmaktadır. Hastaların, uyutulmasına gerek yoktur. İşlem sonrası, hastaların çoğu yakın takip edilmek amacıyla kalp ve damar cerrahisi yoğun bakım ünitesine alınırlar. Ertesi gün, çekilen kontrol venografik inceleme sonrasında da serviste normal odada bir gün daha takip edilirler.

Angiojet sisteminin nasıl çalıştığı ile ilgili güzel bir animasyon videoyu bu bağlantıdan (Angiojet trombektomi sistemi) izlemenizi öneririm. Yaklaşık 2 dakika 26 saniyelik bu video da derin ven trombozu tedavisinin geldiği son noktayı görmeniz mümkün.

2- Ultrasonla Hızlandırılmış Kateter Yardımıyla Trombolitik Tedavi (EKOS) Nedir?derin ven trombozu tedavisi

İşlem, anjiografi eşliğinde lokal anestezi altında, diz arkasından yerleştirilen ses dalgaları veren (ultrasonik) tromboliz kateteri yardımıyla yapılmaktadır. Kan pıhtısı içerisinde yer alan fibrin, ultrasonik yüksek frekanslı ses dalgaları sayesinde parçalanmaktadır. Bunun sonucunda da, yine bu kateter yardımıyla trombolitik ilaç (pıhtı eritici) daha etkili şekilde verilebilmektedir. Tüm bu işlemler, ultrasonik kateterin bağlı bulunduğu merkezi konsol tarafından otomatik olarak yapılmaktadır. Bu sayede, ultrasonik ses dalgaları ile birbirinden ayrılmış olan kan pıhtısı lifleri içerisinde yer alan trombolitik ilaca hassas bölgeler ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıkan hassas bölgeler ile etkileşime giren trombolitik ilaç; hem daha az miktarda verilmekte, hem de doğrudan kan pıhtı tıkacı içerisine verildiği için belirgin olarak sistemik olandan daha etkili olmaktadır.

Ultrasonografik ses dalgalarının kullanıldığı EKOS sistemi;

  1. Akciğer embolisi (pulmoner emboli),
  2. Akut atardamar tıkanıklıkları,
  3. Arterio-venöz fistül tıkanıklıkları,
  4. Yapay (sentetik) damar greft tıkanıklıklarının açılması amacıyla da kullanılmaktadır.

3- Perkütan Aspirasyon Trombektomisi (Aspirex Mekanik Trombektomisi)derin ven trombozu tedavisi

Bu yöntemde, aslında prensip olarak kateter yardımıyla yapılmaktadır. İşlem için yine, anjiografi gerekmektedir. Yine, minimal invaziv endovasküler bir girişim olan perkütan aspirasyon trombektomisin de; yüksek hızla spiral şeklinde dönen bir mekanizma bulunmaktadır. Bu mekanizma, basit olarak “sonsuz vida” veya “Arşimed pompası” gibidir. Anjiografik olarak, toplardamar kan pıhtısı içerisine yerleştirilen bu spiral mekanizma yüksek devirlerde dönerek damar içerisindeki pıhtıyı bir taraftan parçalarken, diğer taraftan da hızlı bir şekilde aspire ederek, ortamdan uzaklaştırmaktadır. İşlemin uygulama süresi, değişkenlik gösterse de; tek bir bacak için ortalama 45 – 60 dakika arasında değişmektedir.

Diğer yöntem gibi, perkütan aspirasyon trombektomisi işleminin uygulanmasında ideal zaman ilk 2 – 3 haftadır. Kan pıhtısının sertleşmeye başladığı 3. haftadan sonrasında; işlemin başarı şansı belirgin oranda düşmektedir.

Bu konu ile ilgili daha detaylı yazımı derin ven trombozu tedavisi başlıklı bağlantıda bulabilirsiniz.

Akciğer Embolisi Tedavisinde Özel Durumlar: Kazaen Saptanmış Akciğer Embolisi Hastalarına Ne Yapalım?

Günümüzde, bilgisayarlı tomografik inceleme yönteminin gelişmesi ve eskiye oranla daha fazla kullanımı ile özellikle kanser hastaları arasında sessiz akciğer embolisi ile yüksek oranda karşılaşmaktayız. Belirgin bir yakınması olmayan bu hastalarda karşımıza çıkan akciğer embolisinin tedavisi konusunda henüz tam bir fikir birliği mevcut değildir. Bu hastalarda bulunan akciğer embolisi; daha çok subsegmental veya segmental yerleşimli, klinik belirti vermeyen tiptedir.

Bu hasta grubunda, kan sulandırıcı ilaç ile tedavi edilmesi konusunda eğilim bulunmaktadır. Ancak, kılavuzlara girmesi için daha fazla veriye gereksinim duyulmaktadır.

Ben böyle bir hasta ile karşılaştığımda ilk olarak; kalp ve akciğer dolaşım sisteminin normal olarak çalışıp çalışmadığına, bir başka deyişle akciğer embolisinin bu iki organı etkileyip etkilemediğine bakıyorum. Eğer, bu iki organda herhangi bir etkilenme yoksa; kan sulandırıcı ilaç ile standart tedavi yapıyorum. Kateter veya diğer mekanik yöntemler ile kan pıhtısının emilmesi konusunda agresif bir yaklaşım göstermiyorum.

Akciğer Embolisi Tedavisinde Özel Durumlar: Gebelik Sırasında Karşımıza Çıkan Akciğer Embolisi Hastalarına Ne Yapalım?

Günümüzde, akciğer embolisi gebelik sırasında ölüm nedenlerinin en başında yer almaktadır. Kesin bir rakam verebilmek, gebeliğe bağlı bulgu ve belirtilerin akciğer embolisi ile kolayca karışmasından dolayı pek mümkün değildir.

Gebelik sırasında akciğer embolisinin teşhisinin konulması oldukça zordur. Kan testlerinin duyarlılığının gebelik nedeniyle bozulmuş olması ve bilgisayarlı tomografi anjiografisinin radyasyon riskinin bulunması bu nedenler arasında en önemlilerdendir.

Gebelik sırasında, akciğer embolisi için önemli kan testlerinden birisi olan D-dimer kan testinin sonuçları da bizi oldukça yanıltmaktadır. Kan pıhtılaşma sistemindeki gebeliğe bağlı değişiklikler bu durumun en baştaki nedenidir.

Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografinin radyasyon riskinin göz önüne alınarak kullanıldığı gebelerde durum biraz daha karışıktır. Akciğer embolisi şüphesi bulunan gebelerde, bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografisi sonuçları çoğu zaman bizi yanıltmaktadır. Ortaya çıkan yanlış görüntüler bizi çoğu zaman akciğer embolisinin mevcut olduğu yönünde yanıltmaktadır.

Yapılmış olan çalışmalar, (ilginç bir şekilde) ventilasyon – perfüzyon sintigrafisinin gebelerde akciğer embolisi teşhisi konusunda diğer testlere oranla daha gerçekci olduğu yönündedir.

Gebelik sırasında, kumadin kullanımı ilacın teratojenik etkileri nedeniyle kesinlikle önerilmemektedir. Kumadin, hamileliğin tüm dönemlerinde kullanılmaması gereken bir ilaçtır. Embriyo üzerinde, gelişim sorunlarına neden olmaktadır.

Benzer durum yeni nesil oral antikoagülanlar (YOAK) içinde geçerlidir. Hamileliğin herhangi bir döneminde YOAK kullanımı önerilmemektedir.

akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri

Akciğer embolisi tedavisinde DMAH kullanımı

Hamilelik döneminde saptanan akciğer embolisi tedavisi için klasik heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanımı önerilmektedir. Her iki heparin; yüksek molekül yapılarından dolayı kan – plasenta bariyerini geçememektedirler. İlaçların her ikisi de anne tarafında, kan dolaşımı içerisinde kalmaktadır. Bebeğe geçmedikleri için kanama açısından sorun oluşturmamaktadırlar.

Ancak, gebelik sırasında annede teşhis edilen akciğer embolisi tedavisinde kullanılan heparinin anne açısından bazı olumsuz tarafları bulunmaktadır. Bunlar;

  1. Anne tarafında artmış kanama riski,
  2. Heparin’e bağlı olarak ortaya çıkan trombositopeni (kan pıhtılaşma hücrelerinin sayılarında azalma),
  3. Heparin’e bağlı olarak ortaya çıkan kemik erimesi (osteopeni), olarak sıralanabilir.

Hamileler için heparin kullanımında tercih daha çok düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) yönünde olmaktadır.

Akciğer Embolisi Tedavisinde Özel Durumlar: Kanser Hastalığı ve Akciğer Embolisi Durumu

Kanser hastalığında, derin ven trombozu ve akciğer embolisi daha yüksek oranda gözlenir. Bunun nedenleri ile ilgili daha fazla bilgi almak için akciğer kanseri ve derin ven trombozu başlıklı yazımı okumanızı öneririm.

Kanserin (özellikle bazı kanserler) kendisi ve tedavisi kan pıhtılaşma mekanizmalarını doğrudan etkileyen durumların başında gelir. Bunun sonucunda, venöz tromboemboli ortaya çıkar. Venöz tromboemboli; kanserli hastaların yaklaşık %15’inde karşımıza çıkan bir durumdur. Aynı zamanda, bu hastalar içerisinde, maalesef ikinci en sık ölüm nedenidir.

Kanserli hastalar arasında venöz tromboemboli gözlenmesi normal popülasyona göre 3 kat daha fazladır. Yine kanserli ve venöz tromboembolisi bulunan hastalar arasında kanama riski, herhangi bir kanseri bulunmayan venöz tromboemboli hastalarına göre 3 – 6 kat daha fazladır. Bu risklerin tamamı; kanserin yayılım derecesi ve kötü prognozu ile doğru orantılı şekilde artmaktadır.

Kanserli hastalarda akciğer embolisi teşhis yöntemleri, kanseri bulunmayan hastalar ile aynıdır. D-dimer kan testinin kanser hastalarında (yalancı yüksekliğinden dolayı) kullanımı mevcut değildir. Bu hasta grubunda D-dimer kan testinin kullanılması teşhis konulması konusunda bizleri kolayca yanıltır.

Kanser hastalarında kan sulandırıcı tedavisi oldukça sıkıntılı olabilmektedir. Bunun nedenleri;

  1. Kullanılan ilaçların riskleri,
  2. Kullanılan ilaçların, diğer ilaçlar ile etkileşimleri,
  3. Kanser nedeniyle yetersiz beslenme (kan pıhtılaşmasını sağlayan proteinlerin yeterli miktarda yapılamaması),
  4. Kansere (veya tedavisine) bağlı olarak kusma,
  5. Kanser sırasında ortaya çıkan (kanserin kendisinin veya metastazının) karaciğer fonksiyon bozulması  (karaciğer kan pıhtılaşmasını sağlayan proteinlerin yapım yeridir), bulunmaktadır.

Kanser hastalarında, gerek kumadin ve gerekse de YOAK’ların yan etki potansiyellerinin yüksek olmasına bağlı olarak; kan sulandırıcı olarak düşük molekül ağırlıklı (DMAH) kullanımı daha çok tercih edilmektedir. Özellikle, venöz tromboemboli veya akciğer embolisinin tekrarlama riskinin kanamaya oranla daha yüksek olduğu hastalarda bile DMAH’ların uzatılmış kullanımı önerilmektedir. DMAH’lar kanserli hastalarda, daha güvenli bir protokol çizmektedir.

Evet, uzun bir yazımın daha sonuna geldim.

Akciğer embolisi, eğer tedavi edilmezse çok hızlı bir şekilde ölüme neden olabilmektedir. Bu nedenle, genellikle yüksek riski bulunan bu hastalarda doğru teşhis bir an önce konulmalıdır. Doğru teşhisi ise, yine doğru ve etkin tedavi takip etmelidir. Çoğu akciğer embolisi hastasının hemodinamik açıdan çok stabil olmadığını göz önüne alırsak; söylediklerimin ne kadar önemli ve doğru olduğu ortadadır.

Akciğer embolisi en yeni tedavi yöntemleri ile ilgili sizlerin bana sormak istediklerinin olduğunu tahmin ediyorum. Bu amaçla, sorularınız için bana buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, yine her yazımın sonunda da belirttiğim gibi lütfen sorunuzu sormadan önce bu yazımı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

 

Cevap Yaz