Akciğer Kanseri ve Derin Ven Trombozu

Akciğer Kanseri ve Derin Ven Trombozu

Kanser hastaları, kanser olmayanlara göre oldukça yüksek oranda derin ven trombozu ve buna bağlı akciğer embolisi (pulmoner embolizm) gelişim riski altındadırlar. Bu durum aslında, ilk olarak 1865 yılında hastalığa ismini veren (Trousseau Sendromu) Armand Trousseau tarafından saptanmıştır. Tam olarak, derin ven trombozu olmayan bu durumu gezici tromboflebit olarak adlandırmak daha doğrudur.

Görülme oranları, değişik çalışmalara göre farklılıklar gösterse de; kanser hastalarında derin ven trombozu gelişme riski 7 ile 50 kat fazla olabilmektedir.

Önce, biraz klasik bilgi vereyim, daha sonra yazının ana konusuna gireceğim.

Derin ven trombozu nedir?

Derin ven trombozu, özellikle bacak ve pelvis derin toplardamarları içerisinde kan pıhtı oluşumu ile seyreden ve neden olduğu akciğer embolisine (pulmoner emboli) bağlı olarak ölümcül olabilen bir durumdur.

Derin ven trombozu teşhisi konulan her 5 hastadan birisinin kanser hastası olması; derin ven trombozu ile kanser hastalığı arasında ciddi bir bağlantının olduğunu göstermektedir.

Derin ven trombozu risk faktörleri nelerdir?

Derin ven trombozu risk faktörleri aslında, Virchow Üçlemesi (Triad) içerisinde bulunmaktadır. Bunlar;

  1. Kan akımının yavaşlaması (kan akımı tembelleşmesi),
  2. Damar duvarının hasarlanması (iç astar zedelenmesi),
  3. Pıhtılaşmaya olan eğilimin artması (kanın kalınlaşması),

Virchow triad’ı dediğim gibi derin ven trombozu ile ilgili birazdan söyleyeceklerimin aslında bir özeti gibi.

Şimdi derin ven trombozu risk faktörlerini biraz daha derli – toplu görelim;

  • Hareketsizlik
    • Hastanede yatış (kısa veya uzun süreli),
    • Felç durumu, yatalaklık (Alzheimer, inme)
    • Uzun süre aynı pozisyonda oturmak,
  • Ameliyat ve travma (cerrahi girişim, cerrahi müdahale)
    • Büyük ameliyatlar (özellikle batın, pelvik bölge, kalça, diz bölgerini kapsayan),
    • Kemik kırığı veya alçı – atel yerleştirilmesi,
    • Toplardamar içerisine damar yolu açılması amaçlı santral kateter (plastik borucuk) yerleştirilmesi (kemoterapi portu, santral venöz kateter, diyaliz amaçlı kateterler),
  • Östrojen seviyelerinde artış
    • Doğum kontrol hapları, östrojen içeren yamalar (patch),
    • Gebelik (doğum sonrası, post-partum ilk 6 haftaya kadar),
    • Östrojen ve progesteron hormon tedavisi (hormon replasman tedavisi, hormon terapisi),
  • Tıbbi durumlar
    • Kanser ve kemoterapi,
      • Akciğer kanseri (özellikle adeno kanser müsin salanlar ??)
      • Pankreas kanseri,
      • Mide kanseri,
      • Rahim (uterus) kanseri,
      • Yumurtalık (over) kanseri,
      • Multiple Myeloma,
      • Lösemi,
      • Lenfoma,
    • Kalp yetersizliği,
    • İltihabi (inflammatuar) hastalıklar
      • Sistemik Lupus Eritematozus (SLE),
      • Romatoid Artrit (RA),
      • İltihabi barsak hastalıkları,
    • Böbrek hastalığı (nefrotik sendrom),
  • Diğer risk faktörleri
    • İleri yaş (yaşlılık),
    • Kadın cinsiyeti,
    • Daha önceden kan pıhtılaşma durumu olması (derin ven trombozu 7 kat daha fazla gelişir),
    • Aile bireylerinde kan pıhtılaşma hikayesi bulunması (kalıtım, genetik),
    • Şişmanlık (obezite, ideal kilo üzerinde olanlar risk başlangıç grubunda bulunmaktadır),
    • Sigara içmek,
    • Venöz yetmezlik ve varis bulunması,

Akciğer embolisi (pulmoner emboli) nedir?

Derin ven trombozu, toplardamar içi kan pıhtılaşması ile ortaya çıkan bir durumdur. Pelvik bölge, bacak ve diz altı toplardamarları derin ven trombozunun en sık karşımıza çıktığı bölgelerdir. Risk faktörlerinin olduğu hastalarda bu bölgelerde oluşan kan pıhtısı; toplardamar kan akımı ile karın içi toplardamarı (Vena Kava İnferior) ve kalp yolunu izler.  Kan pıhtısı sonuç olarak akciğerlere ulaşır. Akciğer dolaşım sistemine ulaşan kan pıhtısı, burada akciğeri besleyen kan damarını tıkar. Kan pıhtısına bağlı olarak gelişen bu duruma akciğer embolisi (pulmoner embolizm) adı verilir.

Derin ven trombozu ve akciğer embolisi tedavisinde, temel prensipler her iki hastalığın tedavisine odaklanma şeklinde olmalıdır. Pıhtı eritici (trombolitik) ve kan sulandırıcı ilaçlar (kan inceltici) tedavinin en önemli unsurlarıdır.

Akciğer kanseri ve derin ven trombozu bağlantısı nedir?

Kanser ile derin ven trombozu arasındaki bağlantının nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak, kanser hücrelerinin bu durumdan sorumlu olduğu konusunda fikir birliği mevcuttur. Kanser hücreleri aşağıda saydığım nedenlere bağlı olarak, derin ven trombozu gelişimini tetiklemektedir. Bunlar;

  1. Kanser hücreleri, kan pıhtı oluşumunu arttıran ve kanın daha kolay ve fazla pıhtılaşmalarını (kanın kalınlaşması) sağlayan maddeler salgılar (prokoagülan sitokinler; TNF-1, interlökin-2, VGEF),
  2. Kanserin ilaç ile tedavisi, diğer adıyla kemoterapi, özellikle toplardamar iç yapısını bozmakta (iç astar), bu nedenle kan pıhtılaşması için bir yüzey oluşturmaktadır,
  3. Kemoterapi (kanser ilaç tedavisi), kan pıhtılaşmasını engelleyen (protein yapılı) maddelerin oluşmasını engellemekte, bunun sonucunda da kan pıhtılaşmasını sağlayan protein miktarlarında göreceli artış olmaktadır. Bu durum kanın kolaylıkla pıhtılaşmasına neden olmaktadır (kan kalınlaşması).
  4. Musin adı verilen ve kan pıhtılaşma riskini arttıran (yine protein yapıdaki) maddenin fazla üretildiği akciğer, pankreas, barsak, mide ve yumurtalık (over) kanser türlerinde derin ven trombozu riski daha fazladır.
  5. Kanserin yaratmış olduğu halsizlik ve ağrı nedeniyle, daha az hareket etme ve aktivitelerde kısıtlanma nedeniyle derin ven trombozu gelişim riski biraz daha artmaktadır.

Sayısal bir veri verecek olursam; akciğer kanserli hastaların arasında derin ven trombozu gözlenme oranı %7.3 – %13.6 civarındadır. Bu hastaların büyük çoğunluğunu da küçük hücreli olmayan akciğer tipleri oluşturmaktadır.

Akciğer kanseri ve derin ven trombozu riskinin arttığı durumlar

Teşhisi yeni konulan akciğer kanseri hastalarında derin ven trombozu ile karşılaşma olasılığı özellikle;

  • akciğer kanseri metastatik tipte ise (yani esas kanser olarak değil de, vücudun başka bir bölgesinde ortaya çıkan başka bir kanserin yayılması ile oluşmuşsa),
  • kan akyuvar (beyaz küre) hücre sayılarında artış varsa,
  • akciğer kanseri tipi adenokarsinom tipinde ise,
  • kan ölçümlerinde kansızlık (anemi) mevcutsa,
  • kan ölçümlerinde yüksek karsinoembriyojenik antijen (CEA) değerleri mevcutsa, belirgin oranda artmaktadır.

Başka bir deyişle, yukarıda sıraladığım maddelerin bulunduğu akciğer kanserlilerde, derin ven trombozu gözlenme olasılığı diğer kanser tiplerine göre daha yüksektir.

Ayaktan tedavi edilen kanser hastalarında derin ven trombozu görülür mü?

Yapılan bilimsel çalışmalara göre; derin ven trombozu gelişen kanser hastalarının yaklaşık %80’inin de derin ven trombozunun hastane dışında yani evde tedavi edilirken geliştiğini ortaya koymuştur.

Kanser hastalarında derin ven trombozunun gözlenmesinin farklı nedenlere bağlı olduğu yukarıda belirttiğim gibi kabul edilmiştir. Bu nedenle, özellikle ayaktan evde kanser tedavisi alan hastaların derin ven trombozu açısından bilgilendirilmeleri, farkındalığın yaratılması önemli bir konudur.

Kanser hastalarında, derin ven trombozu nasıl belirti verir?

Kanser olmayan hastalarda olduğu gibi kanserli hastalarda da derin ven trombozu teşhisini koymak her zaman kolay olamamaktadır. Derin ven trombozu belirti ve bulguları diğer hastalıklar özellikle de kanser yakınmaları ile kolaylıkla gölgelenebilmektedir.

Ancak aşağıda saydığım durumlar, kanser hastalarında derin ven trombozu gelişimi açısından uyarıcı olmalıdır. Bunlar;

  • bacak baldır bölgesinde ağrı veya hassasiyet,
  • bacakta kızarıklık, deride renk değişimi (damar üzerinde kızarıklık),
  • bacakta şişme veya ödem, gözle fark edilir çap artışı,
  • bacakta kaşıntı (bilek bölgesinde, sürekli olan),
  • nefes darlığı (hafif veya şiddetli),
  • morarma (hipoksi),
  • kan tükürme (öksürük ile, kanlı ve bazen köpüklü),
  • göğüs ağrısı belirtileri (çoğu zaman batıcı tarzda) mevcutsa aksi ispatlanana kadar bu durum derin ven trombozu olarak kabul edilmelidir.

Akciğer kanseri ameliyatları sonrası derin ven trombozu riski artar mı?

Gerek kanserin kendisi, gerekse de kanser ameliyatları derin ven trombozu gelişimi açısından ayrı, ayrı yüksek riskli durumlar olarak değerlendirilirler.

Yapılan kanser cerrahisi müdahale bölgesi ve büyüklüğü, ve kanser tipine göre derin ven trombozu gelişim riski değişken olmaktadır. Meme kanseri ameliyatlarında derin ven trombozu gelişim oranı daha düşük iken, karın içi ve pelvik bölge kanserlerinde hem ameliyat süresinin uzunluğu hem de kanserin tipi nedeniyle derin ven trombozu gelişim riski daha yüksek olmaktadır.

Akciğer kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastalar arasında derin ven trombozu riski yaklaşık %2.5 civarında bildirilmektedir. Akciğer kanseri ameliyatında derin ven trombozu gelişimini arttıran faktörler;

  1. ileri yaş,
  2. ameliyatın cerrahi süresi,
  3. ameliyat sonrası yoğun bakımda kalış süresi,
  4. ameliyat sonrası hastanede kalış süresi,
  5. şişmanlık (obezite),
  6. ameliyat nedeniyle verilen kan ürünlerinin miktarı,
  7. ameliyat sonrası gelişen enfeksiyonlar gibi nedenler, derin ven trombozu gözlenme oranını belirgin şekilde arttırmaktadır.

Akciğer kanseri ve derin ven trombozu: teşhis nasıl konulur?

Akciğer kanseri ve derin ven trombozu durumunda teşhisin konulması çoğu zaman güçtür. Bunun en önemli nedeni, derin ven trombozunun akla gelmemesidir. Ancak, derin ven trombozu akla geldikten sonra, teşhisin konulmasında venöz doppler ultrasonografi en etkili, en basit ve en hızlı teşhis yöntemidir. Özellikle, toplardamar içerisinde kompresyon yapılamaması, pıhtı varlığının göstergesi olarak kabul edilir. Ultrasonun (venöz doppler ultrasonografi), derin ven trombozu durumunda duyarlılığı %95 civarındadır.

Akciğer embolisi şüphesinin bulunduğu akciğer kanseri ve derin ven trombozlu hastalarda ise; bilgisayarlı tomografi (BT anjiografi) altın standart olarak kabul edilir. Kontrastlı yapılan BT anjiografi ile hem hızlı, hem de oldukça kesin teşhis konulur. Ayrıca, BT anjiografi ile akciğer kanserinin komşu organlar ile olan durumu, kanserin yayılma derecesi de birlikte değerlendirilmiş olur.

Akciğer kanseri ve derin ven trombozu: hangi hastalara koruyucu tedavi uygulanmalı?

Derin ven trombozu gelişimi açısından ciddi risk oluşturan akciğer kanseri teşhisi konulan hastalardan hangilerine koruyucu tedavi (proflaksi) uygulanmalıdır?

Khorana ve arkadaşlarının bu konuda yaptıkları çalışma, bize yol göstericidir. Aşağıda tablo da göreceğiniz gibi; ayaktan ilaç tedavisi alan yüksek risk grubunda bulunanlara koruyucu tedavinin uygulanması önerilmektedir. akciğer kanseri ve derin ven trombozu

Kanser cerrahisi planlanan hastalara ise, ameliyattan önce mutlaka düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ile koruyucu tedavinin başlanması gerekmektedir. Bu tedavinin süresi, hastanın ameliyat öncesi risk durumu ile birlikte değerlendirilmelidir. Çoğu hastada, bu süre ortalama 10 gün kadar olmaktdır. Eğer, yüksek risk grubu bu sürenin sonunda da halen devam ediyorsa, bu hastalarda risk faktörleri ortadan kalkana dek, antikoagülan tedaviye (kan inceltici, kan sulandırıcı) geçilmeli ve devam edilmelidir. Bu amaçla; düşük molekül ağırlıklı heparin, kumadin ve yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar önerilmektedir. Bu ilaçların kullanımı, her hasta için ayrı şekilde mevcut risk faktörleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Unutulmaması gereken bir diğer nokta; akciğer kanseri ve derin ven trombozu bulunan hastalarda, ağızdan verilen kan sulandırıcı ilaçlar ile koruyucu tedavi sırasında derin ven trombozunun tekrarlama eğiliminin yüksek olduğudur. Tahmin edileceği gibi bunun en önemli nedeni, mevcut kanserin kan pıhtılaşmasına eğilimi (kan kalınlaşması) arttırmasıdır.

Sağlıklı olabilmek için, uyanık olmak en temel unsurdur!!

Derin ven trombozu gelişimini önlemenin en iyi yolu; aktif ve hareketli bir yaşantıyı benimsemektir. Günlük yapılan düzenli yürüyüş, ve benzeri aktiviteler güzel birer örnektir. Benzer şekilde, akciğer embolisi gelişimini önleyebilmenin en kolay yolu; derin ven trombozunun akciğer embolisi nedeni olabileceğini bilmek ve mevcut yakınmaların varlığında ilgili sağlık kuruluşuna yönlenmenizdir. Hastane randevu sisteminden randevu almadan, acil polikliniğinden giriş yapmanız size zaman kazandıracaktır.

Akciğer kanseri ve derin ven trombozu arasında bulunan ilişki ve karşımıza çıkan durumlar ile ilgili biraz bilgi vermek istedim. Bu konu ile ilgili olarak, bana sormak istediklerinizi için buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, her yazımda da belirttiğim gibi sorunuzu sormadan önce lütfen bu konu ile ilgili olan açıklama yazımı okuyunuz. Açıklama yazıma buradan ulaşabilirsiniz.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

Cevap Yaz