Bacak Kangreni Tedavisi

Bacak Kangreni Tedavisi: Endovasküler Yöntemler

Bir damar cerrahının, karşılaşmak istemediği durumların belki de en başında yer alan, bacak kangreni ve günümüzde uygulanan endovasküler tedavi yöntemlerinden biraz bahsetmek istiyorum.

Atardamar hastalıkları arasında önemli bir yer tutan, tıkayıcı periferik arter hastalıkları özellikle şeker hastalığı, obezite ve sigara içilmesi ile yakın bağlantılıdır. Risk faktörlerinin bulunduğu hastalarda, bacak kangreni gözlenme oranları da hayli yüksektir. Peki, hastalarımın bana en sık olarak sordukları soruları listeliyorum;

  • kangren olan bacak veya ekstremite kesilmeden tedavisi mümkün mü?
  • kangren olan bacak kesilecek mi?
  • kangrenli ayak kesilmezse ne olur?
  • kangren riskli bacaklar kurtarılır mı?
  • kangren kaç saatte oluşur?
  • kangren olan bacak, ameliyatsız kurtarılır mı?
  • kangren belirtisi nedir? kangren nasıl anlaşılır?
  • kangren yayılır mı?
  • kangren öldürür mü?

Bu ve aklıma gelmeyen benzer soruların yanıtlarını bu yazı içerisinde bulabilirsiniz. Temel bilgi ile başlayalım.

Bacak Kangreni Nedir?

Bacak kangreni, kritik bacak iskemisi adı verilen ve bacak dolaşımının çok ciddi anlamda bozulduğu durumun daha ileri safhasıdır. Bacak kangreninin, daha hafif ve ön durumu olan bacak iskemisinde ortaya çıkmış olan belirti ve bulguların hemen tamamı, bacağa kan akımının yeniden sağlanması ile düzelir. Ancak, bacak kangreni durumunda, tedavi için fazla zaman yoktur. Bacak kangreni ile gelen hastaların çoğu, yeniden kan akımı sağlansa da, farklı derecede etkilere maruz kalırlar. Bu etkilerin en tehlikesi; vücutta ortaya çıkan asit – baz ve elektrolit bozukluğudur.

Bacak kangreni ile karşılaşma sıklığı konusunda net bir rakam vermek kolay değildir. Ancak, toplum genelinde gözlenme sıklığının yüksek oranda arttığı risk grupları mevcuttur. Bu gruplar arasında;

  1. Şeker hastalığı (diyabet),
  2. Sigara içenler,
  3. Koroner arter hastaları,
  4. Kolesterol yüksekliği (hiperkolesterolemi) olanlar, bulunmaktadır.

Bacak Kangreni Tedavisi: Endovasküler Tedavi Seçenekleri

Bacak kangreni tedavisi için günümüzde uygulanan endovasküler tedavi seçenekleri arasında;

  1. Açık cerrahi girişim (açık ameliyat),
    1. Balon kateteri yardımıyla trombektomi (Fogarty balon embolektomisi),
    2. Endarterektomi (patch ve/veya patch’siz),
    3. Ameliyat sırasında pıhtının izole ilaç verilerek eritilmesi
  2. İlaç ve kateter yardımıyla pıhtı eritilmesi (KYPE),
  3. Perkütan mekanik trombektomi (PMT),
  4. Perkütan aspirasyon trombektomisi (PAT) bulunmaktadır.

Kangrene giden veya kangren sınırında durumları bulunan hastaların, hastanede iken ölüm riskleri %10 – %15 arasında değişirken, aynı hasta grubunun, kangrene giden bacaklarını kaybetme oranları ise %15 ile %25 arasındadır. Yine bacaklarına girişim yapılarak pıhtının temizlendiği bu hastalarda 5 yıllık süre içerisinde hayatta kalanların oranı ise %45 civarındadır.

Bu ürkütücü rakamlar, damar hastalıklarının aslında ne kadar ciddi olduğunu, bacak kangreni durumunun çok önemsenmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Bacak Kangreni Tedavisi: Sağlıklı Kan Akımı En Kısa Zamanda Sağlanmalıdır

Bacak kangreni tedavisi yöntemlerinin geçmişten – günümüze amacı; herhangi bir nedene (çoğu zaman kan pıhtısı) bağlı olarak kesintiye uğramış olan kan akımının en sağlıklı ve en kısa zamanda sağlanmasıdır. Bunu sağlarken, girişim riskinin en alt seviyede tutulması, eşlik eden daha ciddi risk faktörlerinin bulunduğu bu hasta grubunda dikkat edilmesi gereken ayrıntıların en başında yer almaktadır.

Bacak Kangreni Tedavisi

Bacak iskemisi veya kangreni klinik değerlendirmesinde Rutherford Skalası

Bacak Kangreni Tedavisi: Kateter Yardımıyla Pıhtı Eritilmesi Nedir?

Kateter (ince plastik bir borucuk) yardımıyla, kan pıhtısı ile tıkalı damar bölgesine, pıhtı eritici ilacın bölgesel olarak verilmesi işlemidir. Bu yöntem özellikle, yukarıda tablo içerisinde de özetlediğim 1. ve 2. kategoride bulunan hastalarda etkili olmaktadır. Kateter yardımıyla pıhtı eritilmesi işlemi, bu grup hastalara uygulanacak cerrahi olmayan girişimlerin en başında yer alır.

Kateter yardımıyla pıhtı eritilmesi işleminde; pıhtı eritici ilaç, plastik bir borucuk (kateter) yardımıyla anjiografik olarak yeri saptanmış kan pıhtısının tam merkezine verilir. Pıhtı içerisine verilen , kan pıhtısı eritici ilaç sayesinde, kan pıhtısı tam merkezinden erimeye başlar. Bu yöntemin önemli iki avantajı bulunmaktadır. Bunlar;

  1. Tam pıhtının merkezine verilen pıhtı eritici ilaç sayesinde, pıhtı erimesi diğer yöntemlere göre daha yüksek bir başarı ile sağlanmaktadır.
  2. Kan pıhtı eritici ilaç; bölgesel olarak sadece pıhtı olan bölgeye verildiği için, kullanılan pıhtı eritici ilaç miktarı da daha az olmaktadır. Bunun sonucunda da, kan pıhtısı eritici ilaçların en ciddi yan etkisi olan kanama riski daha az olmaktadır.

Bu yöntem, özellikle ameliyat ile kan akımının güçlükle sağlanacağı küçük damarlarda daha etkili olmakta ve ameliyat ile tedavi yöntemine göre bir üstünlük sağlayabilmektedir. bacak kangreni tedavisi

Kan pıhtı eritici ilacın, bölgesel olarak verilme süresi merkezlere ve doktorlara göre farklılıklar gösterse de uygulama süresi, ortalama olarak 24 – 36 saat arasında değişmektedir. Bu yöntemin en önemli dezavantajlarından birisi de bu uygulama süresinin uzun olmasıdır. Çünkü, bu esnada bozulmuş kan dolaşımı bulunan bacağı kaybetme olasılığı yüksektir.

Kateter yardımıyla pıhtı eritilmesinin diğer dezavantajları arasında;

  1. Kateter yardımıyla pıhtı eritilmesi işlemi uygulanan hastaların yoğun bakım ünitelerinde takip edilmesinin gerekliliği,
  2. Kateter yardımıyla pıhtı eritilmesi işleminin gerekli olduğunda tekrar yapılması, bulunmaktadır.

Günümüzde, anjiografik yöntemler el bileğinden yapılır hale geldi. Angiografi ile ilgili bilgi almak için el bileğinden kalp anjiografisi başlıklı yazımı da okumanızı öneririm.

Bacak Kangreni Tedavisi: Perkütan Mekanik Trombektomi Yöntemi Nedir?

Perkütan mekanik trombektomi (pıhtı çıkarılması) yöntemi, bacak kan dolaşımını ciddi olarak etkileyen kan pıhtısının çıkarılmasında günümüzde kullanılan, oldukça etkili bir yöntemdir. Bu amaçla, farklı sistemler kullanılmaktadır. Size, benim kendi hastalarım için kullandığım Angiojet sisteminden biraz bahsetmek istiyorum.

Angiojet reolitik trombektomi sistemi (perkütan mekanik trombektomi), Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) tarafından onaylanmış bir sistemdir. Angiojet sistemi; su akımı ve kateter (plastik borucuk) yardımıyla yaratılan Bernoulli/Venturi etki sayesinde ortaya çıkan düşük basınç bölgesinin, damar içi kan pıhtısını parçalaması ve sonrasında da, pıhtı parçalarını, yeniden kateter (plastik borucuk) içerisine yönlendirmesi ile çalışmaktadır. Su akımını katetere dışarıdan bağlanmış olan yüksek basınç pompa sistemi sağlamaktadır. Bu sayede, özellikle bacak iskemisi veya kangreni olan hastaların kan pıhtılarının %75’i emilerek ortadan kaldırılmaktadır.

Angiojet reolitik trombektomi sisteminin kullanımının bir diğer avantajı ise; kateter yardımıyla pıhtı eritilmesi yönteminde olduğu gibi; bölgesel olarak kan pıhtı eritici ilacın, pıhtı ile tıkanmış bölgeye uygulanmasıdır. Bu sayede, işlemin %75 olan başarı oranı %90’lara çıkabilmektedir.

Angiojet reolitik trombektomi yöntemi uyguladığım hastalarda aldığım sonuçlar oldukça yüz güldürücü. Özellikle, geç kalınmış hastalarda bile, bacağın kurtarılması yönünde olumlu katkılarını gözlemledim. Bu yöntemin diz altı kan pıhtılaşması ile tıkanmış olan damarlarda başarısı, daha geniş olan damarlara göre biraz düşmektedir. Bu amaçla, üretici firma olan Boston Scientific tarafından sistemin, daha ufak ölçekli olanları yapılmış olup, kullanımdadır.

Yaklaşık 2 dakika 26 saniyelik animasyon videosu için buraya tıklayabilirsiniz. Kesinlikle izlemeye değer.

Bacak Kangreni Tedavisi: Perkütan Aspirasyon Trombektomisi

Bacak kangreni tedavisi için perkütan aspirasyon trombektomisi işlemi, aslında oldukça basit bir temele dayanmaktadır. Bu yöntemi şöyle açıklayabilirim; ince bir kateter ucuna yerleştirilmiş bir enjektör yardımıyla kan pıhtısının emilmesi.

Bacak Kangreni Tedavisi

Perkütan aspirasyon trombektomisi – Görsel bağlantısı

Bu yöntem, kateter yardımıyla pıhtı eritilmesi veya perkütan mekanik trombektomi yöntemleri kadar kan pıhtısının eritilmesinde etkili olmasa da; sistemin kolay kullanılabilir olması ve diz altı gibi daha küçük çaplı damarlarda kullanılabilirliği diğer yöntemlere göre büyük bir avantajdır.

Bahsettiğim bu avantajlar nedeniyle, perkütan aspirasyon trombektomisi sistemi; kalp krizinde kalp damarlarının ve karın içi organların damarlarının (mezenter sistemi) kan pıhtısı ile tıkandığı durumlarda kullanılmaktadır.

Bacak Kangreni Tedavisi

Perkütan aspirasyon trombektomisi – Görsel bağlantısı

Medtronic firmasının geliştirdiği ve aynı amaçlarla kullanılan Export kateteri de, diğer perkütan sistemler gibi, kasıktan Seldinger yöntemi ile kullanılmaktadır.  Sistem, tel üzerinden çalışmaktadır. Küçük kan pıhtısı parçalarının, damarı tıkama riskinin bulunduğu durumlarda tercih edilmektedir. Düşük profilli olması nedeniyle, diz altında bulunan küçük çaplı atardamarlar içerisinde de kullanılabilmektedir. Zaten, yukarıda da bahsettiğim gibi bu sistemlerin çoğu kalpte 2 – 3 milimetrelik koroner damarlar içerisinde kullanılmaktadır.

Bacak Kangreni Tedavisi: Eş Zamanlı Balon Anjioplastisi ve Trombolitik İrrigasyon Yöntemi

Bacak iskemisi veya daha ileri formu olan bacak kangreni tedavisinde, perkütan veya diğer adıyla girişimsel yöntemler konusunda farklı seçenekler bulunmaktadır. Bu tedavi seçeneklerinin her birisinin farklı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bir yöntemin, diğer yöntemlere göre belirgin bir üstünlük sağlaması pek mümkün olamamaktadır. Çünkü, gerçekten çok etkili denilen sistemin, aslında zayıf olabileceğini ben uygulamalarım sırasında görüyorum. Bu nedenle, hastalarıma tedavi uygulamalarım sırasında, en uygun yöntemi seçiyor ve her zaman yanında da ikinci bir yöntemi yedek olarak bulunduruyorum. Bu sayede de, tedavi başarısı hem yüksek oluyor hem de, sonuçları uzun süreli olmaktadır.

Son olarak, bacak iskemisi ve bacak kangreni ile uğraşanların sık olarak uygulamak zorunda kaldıkları bir diğer tedavi yönteminden de bahsetmek istiyorum. Bu yöntem; eş zamanlı balon anjioplastisi ve trombolitik irrigasyon yöntemidir. Bu yöntem, girişimsel yöntemleri kullanan damar cerrahlarının aslında aşina oldukları bir yöntemdir. Yöntemin temeli; kan pıhtısına düşük basınçlı balon anjioplastisi yaparken aynı zamanda da yine bölgesel olarak kan pıhtısı içerisine kan pıhtısı eritici ilaç (trombolitik) verilmesi esasına dayanmaktadır. Balon, yüzeyi pıhtı eritici ilaç ile kaplanırken, düşük basınçlı balon sayesinde bu ilaç, kan pıhtısı içerisine yönlendirilmektedir. Yöntemin, diğer yöntemlere göre hem avantaj hem de dezavantajları bulunmaktadır. Ancak, diğer yöntemlerle karşılaştırmalı olarak yapılan bilimsel çalışmalar ışığında bu yöntemi net olarak değerlendirebilmek yakın zamanda mümkün olacaktır.

Gelelim, bu konu ile ilgili sık olarak sorulan soru ve yanıtlarına…

1- Kangren ne kadar sürede oluşur?

Kangren oluşum süresi farklı nedenlere bağlı olarak değişir. Bu faktörleri sıralayacak olursak;

  • Kangrene neden olan durum veya hastalık (diyabet – şeker hastalığı, hipertansiyon, kalp hastalığı, kolesterol yüksekliği, damar iltihapları, romatizmal bazı hastalıklar ve vaskülit),
  • Kangren durumuna eşlik eden diğer hastalıklar (şeker hastalığına bağlı kangren oluştuğunda sigara içmek gibi),
  • Kangren gelişmeye başladığında, atardamarlar ile beraber kılcal damar yapısının durumu,
  • Kangrenin gelişim hızı (ani gelişen kangrenlerde daha kötü hastalık seyri olması, yavaş gelişenlerde daha iyi hastalık seyri olması)

2- Kangren ayak kesilmezse ne olur?

Kangren ayak veya parmak; dolaşımın tamamen bozulduğu durumda karşımıza çıkar. Aslında, kangren gelişimi çoğu hastamda olduğu gibi daha önceden belirti vermiştir. Ancak, bu belirtilerin kangrene yorulması veya kangren ile iliştirilmesi her zaman mümkün olamamaktadır.

Kangren ayak veya parmak kesilmezse; kan dolaşımının başlangıçta durma noktasına geldi ve en sonunda da durduğu bölgede; başlangıçta çok belirgin bir değişiklik olmaz. Zaman içerisinde (bu süre, yukarıda da bahsettiğim gibi farklı nedenlere bağlıdır), doku içerisinde dolaşımın durması ile hücre ve dokular canlılıklarını kaybederler. Bu süre içerisinde, gerekli müdahale yapılıp kan akımı sağlanamadığında renk ve ısı değişimi başlar. Bunu daha sonra, his ve hareket kaybı takip edecektir. Bu nedenle, kangren tedavisinde girişim zamanı çok önemlidir. Kangrenin devam ettiği durumlarda ise; ayak veya parmakta nekroz (doku, kas ölümü ve yıkımı) gözlenir. Artık bu noktada, görünüm siyahlaşmaya doğru gitmektedir. Duruma göre, kuru veya yaş kangren olarak adlandırılır.

Kangrenin en ileri safhasında, artık enfeksiyon gözlenir. Ortam bakteri ve diğer mikroorganizmaların üremeleri için ideal bir ortamdır. Bazı, gerekli tedavi ve bakımın sağlanamadığı durumlarda ise; kurtlanma gözlenebilir.

3- Kangren tedavisi mümkün mü?

Kangren tedavisi, kangren gelişmeden yapılacak doğru tedavi ile mümkün olmaktadır. Günümüzde, kangren tedavisinde kullanılan minimal invaziv endovasküler yöntemler sayesinde hem başarılı sonuçlar alınabilmekte hem de hastanın hayati riski açık ameliyata göre daha düşük olmaktadır.

Kangren tedavisinde, unutulmaması gereken en önemli nokta; tedavi zamanlamasının doğru şekilde yapılmasıdır. Erken zamanda, uygun şekilde yapılan kangren tedavisinde başarılı sonuçların alınması çoğu zaman mümkün olmaktadır.

4- Kangren yayılır mı?

Sık olarak sorulan bu sorunun yanıtı, kangrenin neden oluştuğuna bağlıdır. Ancak, çoğu kangrenlerde etkilenen damar sınırına kadar kangren gelişir. Bu sınır çoğu zaman, ilerlemiş kangrenlerde kolayca ayrılırken (demarkasyon hattı) bazı durumlarda (damar kan akımının yedekli olduğu durumlar gibi) sınır belirgin değildir.

5- Kangren ameliyatı var mı?

Kangren tedavisi ile ilgili olarak, son yıllarda özellikle minimal invaziv, endovasküler girişim alanında ciddi ilerlemeler var. Buna bağlı olarak, daha önceki yıllara oranla daha fazla hastanın tedavi edilebilme şansı olmaktadır. Eğer, böyle bir durumda iseniz, lütfen en kısa zamanda bana buradan ulaşın.

Evet, bacak kangreni tedavisi ve güncel tedavi yöntemleri ile ilgili bilgilendirici yazımın sonuna geldim. Bacak kangreni ve tedavisi ile ilgili olarak daha detaylı bilgi almak isterseniz, bacak kangreni teşhisi  ve kangren nedir? başlıklı yazılarımı da okumanızı tavsiye ederim. Bacak kangreni ve tedavisinde tecrübe ve teknolojinin bir arada kullanıldığını ve ekip uyumunun çok önemli olduğunu vurgulamak isterim. Bu nedenle, zamana karşı adeta bir yarış olarak nitelendirdiğim bacak kangreni durumunda, tedavi için merkez seçiminde dikkatli ve seçici olmanızı öneririm.

Her zaman olduğu gibi, bana ulaşmak isterseniz buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, sorunuzu sormadan önce lütfen bu yazıyı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

 

Cevap Yaz