Bacak Kangreni Teşhisi

Bacak Kangreni Teşhisi

Diğer bilim dallarına oranla, belki de tıp; kural ve yöntemlerin en hızlı değiştiği bir bilim. Kısacık meslek hayatımda bunun farklı örneklerini gördüm; beta blokerler, Aspirin bunlardan sadece ikisi…

Size, yakın zamanda okuduğum tıbbi bir yazıyı özetleyeceğim. Özellikle, diyabetik ayak, kangren veya kritik bacak iskemisi olanların dikkatli okumalarını tavsiye ediyorum. Konunun detayına girmeden önce, klasik bilgi vereyim.

Bacak Kangreni Teşhisi Nasıl Konulur?

Günümüzde, periferik atardamar (arter) hastalıklarının tanısı detaylı bir hasta hikayesi ve bunu tamamlayan fizik muayene ile konur. Her hastalıkta olduğu gibi, hasta hikayesi uygun bir tedavi planının oluşturulması açısından çok önemlidir. Bunu, iyi ve tam yapılmış bir fizik muayene tamamlar. Periferik atardamar hastalıkları içerisinde fizik muayene sırasında eskiden çok sık olarak yaptığımız (son yıllarda kullanımı giderek azalan) ayak bileği – kol basınç indeksi (ankle brachial pressure index, ABI) bu yazıda biraz detaylı olarak incelenmiş.

Bacak Kangreni Teşhisi İçin Ayak Bileği – Kol Basınç İndeksi Nedir, Ölçümü Nasıl Yapılır?

Ayak bileği – kol basınç indeksi; periferik atardamar hastalıklarının tanısında eskiden beri kullanılan bir yöntemdir. Bacaklara giden kan akımının göreceli olarak değerlendirilmesinin, poliklinik şartlarında basit bir yoludur. Tanı konulması açısından katkısının yanında, aynı zamanda uygulanan tedavinin sonuçlarının takip edilmesinde de oldukça faydalıdır.

Aslında, ayak bileği – kol basınç indeksi adından da anlaşılacağı gibi bir orandan ibarettir. Biraz daha açıklayacak olursam; ayak bileği seviyesinde atardamarlar içerisinde ölçülen kan basıncının, eş zamanlı olarak kol atardamarları içerisinde ölçülen değere oranlamasıdır.

Bacak Kangreni Teşhisi

Ayak Bileği – Kol Basınç İndeksi Ölçümü (ABI)

Atardamar Hastalığı Bulunmayanlarda Ayak Bileği – Kol Basınç İndeksi ve Anlamı

Atardamar hastalığı açısından sağlıklı olan bireylerde, fizik kuralı gereği, atardamar içerisinde kan basıncı hemen her yerde birbirine eşittir. Doğal olarak bu oranın atardamar hastalığı bulunmayan birisinde 1 (bir) olması gerekir.

Atardamar Hastalığı Bulunanlarda Ayak Bileği – Kol Basınç İndeksi ve Anlamı

Atardamar hastalığı bulunan, başka bir deyişle bacak atardamarlarında farklı seviye veya seviyelerde daralması veya tıkanıklığı bulunan kişilerde; sağlıksız (daralmış veya tıkanmış) atardamarlar aracılığı ile giden kan miktarında azalma oluşacaktır. Bunun sonucunda da, bacak atardamarları içerisinde ölçülen kan basınç değerleri de düşük olacaktır.

Ayak Bileği – Kol Basınç İndeksi Ölçümü Nasıl Yapılır?

Ayak bileği – kol basınç indeksi ölçümü; oldukça basit ve poliklinik şartlarında yapılabilen bir ölçüm yöntemidir. Ölçüm yöntemi için; bir tansiyon aleti ve el doppler ultrasonografisi cihazı (ideal olarak) gerekmektedir. Periferik damar hastalıkları ile ilgilenen klinik veya merkezlerde doppler ultrasonografi, hem tanı hem de tedavinin vazgeçilmezlerinden birisi durumundadır.

Ayak bileği – kol basınç indeksi ölçümü için; önce ayak bileğinin hemen üstüne tansiyon aleti (manşonu) yerleştirilir. Tansiyon aleti manşonunun, ilerisinde ayak bileği ön yüzünde yer alan atardamar üzerinde tansiyon aleti şişirilmeden doppler ultrasonografi ile atardamar kan akımının sesi duyulur. Daha sonra, ayak bileği üzerinde bir bölgeye yerleştirilmiş olan tansiyon aletinin manşonu yavaş yavaş şişirilir. Manşon basınç değeri, ayak bileği ön yüzünde bulduğumuz atardamar nabız basınç sesinin üzerine çıkmalıdır. Basınç değeri yükseldiğinde, artık ses duyulmaz olur. Daha sonra, manşon yavaş, yavaş gevşetilir, basıncın kademeli olarak düşmesi sağlanır. Basınç düştüğünde, nabız basınç sesi duyulmaya başlar. İşte, bu nabız sesinin ilk olarak duyulduğu değer; ayak bileği basınç değeridir. Bu ölçüm, ayak bileği için iki veya üç kez tekrarlanmalıdır. Kaydedilen basınç değerlerinin ortalaması alınır.

Benzer ölçüm kol tarafında da iki veya üç kez gerçekleştirilir. Ölçüm değerlerinin ortalaması alınır. Daha sonra ayak bileği, kol basınç değerlerinin oranlaması işlemi matematiksel olarak yapılır.

Ayak Bileği – Kol Basınç İndeksi Yorumlaması Nasıl Yapılır?

Ayak bileği – kol basınç indeksi yorumlaması aşağıdaki şekilde yapılır.

  • Ayak bileği – kol basınç indeksi (ABI): ~< 1
  • Ayak bileği – kol basınç indeksi (ABI): 0.5-0.9 ise tek bölge veya seviyede periferik tıkayıcı atardamar  hastalığı olduğu düşünülür.
  • Ayak bileği – kol basınç indeksi (ABI): <0.5 ise birden fazla seviye veya bölgede periferik tıkayıcı atardamar hastalığının geliştiği düşünülür.

Evet, biraz uzun oldu bu ön bilgi. Ancak, size ayak bileği – kol basınç indeksi ile bir yazımda bilgi vermek istiyordum. Kısmet bu yazı imiş.

Gelelim, yazımın ana konusu olan araştırma makalemize.

Araştırma makalesi niteliğinde, çok merkezli bir çalışma. Benim yaklaşık 3.5 yıl çalıştığım Cleveland Clinic araştırmanın temel merkezlerinden birisi konumunda. Avrupa kökenli merkezlerde çalışmaya katılmışlar. Merak edenler için araştırma yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Damar cerrahisinin oldukça prestijli dergilerinden birisi olan Journal of Vascular Surgery‘nin Şubat sayısında yayınlanmış.

çalışmanın sonuçları; kritik bacak iskemisi (bacak kangreni) hastalarının tanısında kılavuzların değişmesinin zamanı gelmiştir

Yukarıdaki ifade, çalışmanın birincil yürütücüsü Dr. Shishehdor’un çalışma verilerini değerlendirme sonrasında söyledikleri.

Çalışma sonuçlarına göre, klinik pratikte kullandığımız ayak bileği – kol basınç indeksi ölçümünün özellikle kritik bacak iskemisi, bacak kangreni veya bacak yarası olan hastalarda yerini daha güvenilir bir ölçüm noktası olan ayak baş parmağı basınç ölçümüne bırakmalıdır.

Ayak Baş Parmağı – Kol Basınç İndeksi Ölçümü: Yeni Bir Değerlendirme Yöntemi Mi Geliyor?

IN.PACT DEEP alt çalışmasının veri incelemesinin sonucunda ortaya çıkanlara göre sanırım bacak kangreni tanısı için, klasik ayak bileği – kol basınç indeksi ölçümü yerine yakın gelecekte ayak baş parmağı – kol basınç indeksi ölçüm yöntemini kullanacağız.

Bunu neye dayanarak söylüyorlar. Burası ilginç;

kritik bacak iskemisi, bacak kangreni bulunan hastaların %30’unda ayak bileği – kol basınç indeks ölçüm sonuçları normal veya normale çok yakın olarak bulunmuş

Evet, uzun zaman kullandığımız ayak bileği – kol basınç indeksi ölçüm değerinin kritiği bu. Bu ölçüm yönteminin, gerçekte ciddi diz altı atardamar tıkanıklığı bulunan hastaları tam ve doğru olarak saptayamadığı belirtiliyor. Bu nedenle, özellikle pratik olması nedeniyle sıklıkla kullanılan bu ölçüm yöntemini biraz daha ileri götürmek, ayak baş parmağı seviyesine indirmek gerekiyor diye belirtiyor çalışmanın sorumlusu.

Bu verilerin elde edildiği IN.PACT DEEP çalışması; diz altinda yer alan atardamar tıkanıklıklarına uygulanan normal ve ilaç kaplı balonlamanın karşılaştırıldığı, oldukça ciddi ve çok merkezli bir çalışma.

Çalışmanın Daha Derin İncelemesi ve Sonuçlar

Bu çalışma kapsamındaki 358 hastanın, 237’sinde diz altında atardamarda hastalık saptanmıştı. Bu hastaların 14’ünde (%6) ayak bileği – kol basınç indeks değeri 0.4’ün altında idi. Oysa, 237 hastanın bulunduğu aynı hasta grubunda 37 hastada (%16) düşük ayak bileği basınç değerleri (50 mmHg’nın altında) saptanmıştı. Bir diğer ilginç sonuç ise; baş parmak basınç değerlerinin düşük olduğu grupta ortaya çıktı. 40 hastanın 24’ünde (%60) ayak baş parmak basınç değerlerinde anlamlı düşüklük saptanırken; yine bu 24 hastanın eş zamanlı ölçülen ayak bileği – kol basınç indeks değerleri normal sınırlar arasında idi.

Çalışmanın belirttiği gibi benimde kişisel tecrübem; ayak bileği – kol basınç indeksi (ABI) ölçüm testinin her zaman, diz altı atardamar tıkanıklıklarında anlamlı sonuçlar vermediğidir. Çoğu zaman kişisel ölçüm yöntemine bağlı olduğunu düşündüğüm bu durum için; detaylı ve güzel bir çalışmanın ilginç sonuçlarını görünce sizlerle paylaşmak istedim.

Özellikle, ayak veya ayak parmaklarında yara (ülser) bulunan hastalarda, ayak baş parmağı basınç değerlerinin ölçülmesi önemlidir. Bu ölçüm için uygun tansiyon aletlerinin kullanımının ve ölçümün daha sık yapılmasına bağlı olarak farklı çalışmalar yapılacak ve sonuçları bilimsel ortamlarda paylaşılacaktır.

Yakın gelecekte, bacak kangreni teşhisi ile ilgili tanı yöntemleri ve tedavi kılavuzlarının revize edileceğini de göreceğimize eminim. Bacak kangreni konusunda biraz daha fazla bilgi için diyabetik ayak nedir? başlıklı yazımı da okuyabilirsiniz.

Bacak kangreni teşhisi ve tedavisi, bu konuda tecrübesi bulunan klinik veya merkezler tarafından ele alınması gereken bir konudur. Farklı disiplinlerin, bir arada uyum içinde çalışmasının gerekliliği yanında; merkezin veya hekimin tecrübesi ve bu konuya olan ilgisi, başarılı sonuçların alınmasını sağlayan en önemli unsurdur.

Bacak kangreni tedavisinde son yıllarda artan ilgi odağı haline gelen minimal invaziv, endovasküler yöntemlerin arasında yer alan aterektomi yöntemi ile ilgili olan yazıma buradan (atardamar tıraşlaması – aterektomi cihazları) ulaşabilirsiniz.

Bir yazımın daha sonuna geldim. Bacak kangreni teşhisi konusunda bir yazıyı bilimsel bir araştırma sonucu ile birlikte paylaştım. Sizin, bacak kangreni tanısı, tedavisi konusunda bana sormak istedikleriniz varsa; buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, sorunuzu sormadan önce lütfen bu yazımı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

Cevap Yaz