Derin Ven Trombozu Nasıl Tedavi Edilmeli?

Derin Ven Trombozu Nasıl Tedavi Edilmeli?

Derin ven trombozu tedavisi, son yıllarda gerek ilaç ve gerekse minimal invaziv endovasküler girişimsel yöntemlerde gelişmelere paralel olarak hızla değişime uğruyor. Bu nedenle, özellikle akut derin ven trombozu nasıl tedavi edilmeli sorusuna yanıt vermeyi planladığım bir yazı olmasını istiyorum.

Derin Ven Trombozu Nedir?

Yine her yazımda olduğu gibi, Derin Ven Trombozu ile ilgili biraz temel bilgi vereyim.

Derin Ven Trombozu, derin toplardamar tıkanıklığı (kan akımı tembelleşmesi ve kan kalınlaşması sonucunda) ile karşımıza çıkan bir durumdur. Toplardamarın, kan pıhtısı ile tıkanması sonucunda; bacak ağrısı (genellikle baldır bölgesi adelesinde) ile hastalar genellikle sağlık kuruluşlarına müracaat ederler.

Peki, her zaman durum bu şekilde mi oluyor?

Hayır tabii ki değil. Şimdi bunun üzerinde biraz konuşalım.

Genç, kadın hastalarımda gördüğüm bir durum var. Doğum kontrol hapı kullanımı (sadece doğum kontrolü amacıyla değil polikistik over sendromu gibi nedenlere de bağlı) ile giderek artan oranda görüyorum. Karşıma genellikle, aniden ortaya çıkan oldukça şiddetli bacak ağrısı (yukarıda da belirttiğim gibi baldır adelesi bölgesi) ile geliyor hastalarım. Bu nedenle, eğer gençseniz ve doğum kontrol hapı kullanıyorsanız; bacak ağrısı karşılaşırsanız, aklınızın bir köşesinde Derin Ven Trombozu neden olarak bulunsun.

Bacak ağrısına sıklıkla, aniden ortaya çıkan nefes darlığı (nefes alamama veya nefes alırken batma hissi) da eklenmektedir. Bu durum bize, akciğer embolisini (pulmoner embolizm) düşündürür.

Derin Ven Trombozu Bacak Ağrısı Olmadan Olur Mu?

Sorunun kısa yanıtı, EVET.

Derin Ven Trombozu ile gelen hastalarımın nerede ise yarısında, bacak ağrısı olmamaktadır. Bu durumu biraz açıklamak isterim.

Bacak ağrısı, farklı nedenlere bağlı (yaklaşık 10 – 15 neden) olarak ortaya çıkan bir durumdur. DVT’li hastalarda bacak ağrısı çoğu zaman olmadığı gibi, olduğu zamanda DVT lehine yorumlanmamaktadır. Burada, DVT’nin az bilinen ve diğer hastalıklar ile kolay karıştırılmasınında belirgin etkisi vardır. Bacak ağrısız DVT ile en sık obez hastalar arasında gözlenmektedir.

Kan Pıhtısı ve Bacak Ağrısı Arasında Bir Bağlantı Var Mı?

Özellikle, bacak damarında (ven) tam olarak damar tıkanıklığının gözlenmediği durumlarda, bacak ağrısı erken dönemde ortaya çıkmamaktadır. Sağlıklı kan akımının ve toplardamar dolaşımının sağlanması konusunda vücudumuzun aldığı önlemler (yan damarların açılması gibi) buna neden olmaktadır.

Kan pıhtısının boyut olarak büyük olduğu ve damarda, tam tıkanıklığa neden olduğu durumlarda bacak ağrısı erkenden ortaya çıkmaktadır. Bunun iki nedeni vardır.

  1. Kan pıhtısı, damarda tam damar tıkanıklığına neden olduğunda, toplardamar dolaşımını doğrudan etkiler. Atardamarlar yardımı ile gelen ve dolaşımı tamamlamak zorunda olan kan, damar içerisinde bloke olur. Bu durum, bacakta kanın birikmesine veya göllenmesine (rekanalizasyon olmadığı veya gelişemediği için) neden olur. Bu duruma bağlı olarak artmış toplardamar içi kan basıncı sonucunda da bacak ağrısı ortaya çıkar.
  2. Damarı tıkayan kan pıhtısı boyut olarak büyük olduğunda, vücudumuzda da aynı oranda ciddi iltihabi olayların başlamasına neden olur. Bu iltihabi olaylar sonucunda ortaya çıkan maddeler (prostoglandin, kallikrein, tromboksan gibi), bacak ağrısına neden olur.

Aslında, temel olarak ağrıya neden olan tüm mekanizmalar; kan pıhtısının parçalanması için vücudumuzun yaptığı savaşın bir sonucudur. Bir savunma mekanizması da diyebiliriz.

Derin Ven Trombozu Nasıl Tedavi Edilmeli?

Teknolojik gelişmelere paralel olarak, hastalıkların tedavi seçenekleri arasında minimal invaziv tedavi yöntemlerinin (endovenöz tedavi yöntemleri) hızla gelişmesi artık kaçınılmazdır. Bence bunun nedenleri arasında; teknoloji şirketlerinin sınırları zorlayıcı ürünler geliştirmesi ve bu ürünlerin uygulayıcısı olan biz hekimlerin bu yöntemlere olan artmış ilgileri bulunmaktadır.

Derin ven trombozu tedavisi de; günümüzde sıklıkla minimal invaziv (kesi veya ameliyat gerektirmeden) yöntemle tedavi edilen damar hastalıkları arasında üst sıralarda yerini aldı.

Derin Ven Trombozu Tedavisinde Amaç Nedir, Ne Olmalıdır?

Derin ven trombozu veya tromboz ile seyreden damar (toplardamar, venöz) hastalıkların tedavisinde ana amaç; yeni trombus (kan pıhtısı veya tıkaç) oluşumunu engellemek ve aynı zamanda kan pıhtısına bağlı olarak ortaya çıkan ERKEN veya GEÇ tekrarlamaların (rekürrens) önüne geçmektir. Basit bir ifade ile, damar tıkanıklığı durumunun önüne geçmektir.

Yapılan bilimsel çalışma ve araştırmaların verdiği bilgiler; derin ven trombozunun başlangıç tedavisinin DOĞRU ve ETKİLİ şekilde yapılmadığında, erken ve uzun dönemde daha ciddi sağlık ve sosyo-ekonomik (varis ve sosyo-ekonomik tarafı) sorunlara neden olduğunu ortaya koymuştur. Erken dönemde gözlenen tekrarlayan tromboz (kan pıhtılaşması) ve akciğer embolisi/pıhtılaşması (pulmoner emboli) bu durumlara en iyi iki örnektir.

derin ven trombozu tedavisinde, antikoagülasyon ana husustur

Günümüzde toplardamar kan pıhtılaşmasının yoğun olarak gözlendiği derin ven trombozu durumunda en temel faktör; etkili antikoagülasyon‘dur.

Antikoagülasyon nedir? Hemen bu sorunun yanıtını da vereyim; antikoagülasyon (kan inceltici) kan sulandırıcı ilaç ile kanın pıhtılaşmasının önüne geçildiği bir tedavidir. Bu tedavi için kullanılan ilaçlar arasında; heparin (klasik heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin – DMAH) ve yeni nesil oral antikoagülanlar – YOAK (Xarelto, Pradaxa gibi) bulunmaktadır.

Derin Ven Trombozu, tedavisi ile ilgili olarak, vurgulamak istediğim nokta; Derin Ven Trombozu nasıl tedavi edilmeli, diye düşünmeden önce, süratli bir şekilde antikoagülasyon (kan sulandırma, kan inceltme) konusununa odaklanılmasının önemidir. Antikoagülasyon uygulamasında, etkili ve zamanında uygulanan kan sulandırıcı ilaç en temel noktadır.

Derin Ven Trombozu Nasıl Tedavi Edilmeli

Derin Ven Trombozu

Derin Ven Trombozu Tedavisinde Etkili Kan Sulandırıcı İlaç Tedavisi Nasıl Olmalıdır?

Venöz trombozların (toplardamar kan pıhtılaşması) tedavisinde ilk aşama etkili kan sulandırıcı ilaç (antikoagülan, kan inceltici) tedavisinin erken dönemde uygulanmasıdır. Kan sulandırıcı ilaç ile  tedavi iki bölüme ayrılır.

  1. Aktif tedavi dönemi: sıklıkla bu dönem hastalığın ilk olarak başladığı üç aylık dönemi kapsar.
  2. Uzamış veya uzatılmış tedavi dönemi: bu dönemin süresi hakkında henüz biz doktorlar arasında tam bir fikir birliği sağlanamamıştır (DVT’nin önemi ve farkındalığı biraz geç olmuştur). Henüz bilimsel çalışmalar ve araştırmaların sonuçları değerlendirme aşamasındadır. Yakın zamanda, sonuçlar değerlendirilecektir. Bu dönem ile ilgili önemli bir nokta da; her hastada risk faktörlerinin ve oluşum nedenlerinin benzer olmaması nedeniyle, bu dönemin uygulama süresinin farklı oluşudur.

Aslında bu iki dönem birbirlerinden tam olarak ayrılmamıştır. Aktif tedavi döneminde kan pıhtılaşması için başlanan hızlı etkili kan sulandırıcı ilaç (klasik Heparin veya düşük molekül ağırlıklı Heparin) ile uzamış veya uzatılmış dönemde sıklıkla kullanılan Kumadin (Coumadin, Warfarin) tedavi etkinliğinin tam olarak sağlanabilmesi açısından bir süre birlikte kullanılmaktadır. Son yıllarda, yeni nesil antikoagülan ilaçların da kullanımı ile bu geçiş sürecine yeni bir grup ilaç eklenmiştir.

Geçiş dönemi olarak bilinen bu dönemde, Kumadin’in tedavi edici düzeyinin bir belirteci olan INR (international normalised ratio) nin 2 – 3.5 değerlerine ulaşması beklenir. Bu dönemde, Heparin veya düşük molekül ağırlıklı Heparin ile tedaviye devam edilir.

Derin Ven Trombozu Nasıl Tedavi Edilmeli: Yeni Nesil Kan Sulandırıcı İlaçlar Tedaviye Neler Kattı?

Uzun yıllar kan pıhtılaşması veya derin ven trombozu tedavisinde kullanılan Kumadin (Coumadin) yerine, son yıllarda yeni nesil oral antikoagülan kullanımı gündeme gelmiştir. Kumadin kullanımında karşılaşılan ciddi yan etkilerin (ölümcül kanamalar) ve Kumadin’in monitörizasyonunun (kan değerlerinin takip edilmesi) gerekliliği; yeni nesil antikoagülanlara olan ilginin en temel nedenlerini oluşturmuştur.

Yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar sayesinde, sadece tedavi etkinliğinin kan değerlerinin takibinin gerekli olmaması hastalara ciddi bir özgürlük sağlamıştır. Bu özgürlük, aynı şekilde tüketilen besinler konusunda da kısmi bir rahatlık sağlamıştır. Kumadin kullanımı sırasında, özellikle dikkat edilmesi gereken taze yeşil sebzeler konusunda biraz olsun rahatlama sağlanmıştır.

Yeni nesil kan sulandırıcıların tedavi güvenlikleri, Kumadin’e göre daha yüksektir. Hastalara bağlı olabilen özellikle çift doz ilaç alımlarında Kumadin gibi ciddi sorunlar ile karşılaşılmamaktadır.

Kumadin’in diğer ilaçlar ile olan ciddi etkileşimlerine, yeni nesil oral antikoagülanlar da daha az oranda rastlamaktayız.

Derin Ven Trombozu Nasıl Tedavi Edilmeli: Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar ile İlgili Bilimsel Çalışmalar Neler Söylüyor?

Şu anda, toplardamar kan pıhtılaşması (venöz tromboz, derin ven trombozu) tedavisinde 4 yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar kullanılmaktadır. Bunlar;

  1. Dabigatran (direkt trombin inhibitörü) – Pradaxa,
  2. Rivaroksaban (direkt faktör Xa inhibitörü) – Xarelto,
  3. Apiksaban (direkt faktör Xa inhibitörü) – Eliquis,
  4. Edoksaban (direkt faktör Xa inhibitörü)

Yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar ile ilgili yapılan belli başlı çalışmalar; RE-COVER I, RE-COVER II, EINSTEIN-DVT, EINSTEIN-PE, AMPLIFY dir. Bu çalışmaların n ortak sonucu; yeni nesil kan sulandırıcılar ile tedavinin, en az klasik kan pıhtılaşması tedavisi kadar etkili olduğu ve yine klasik kan pıhtılaşması tedavisine oranla da daha az kanama potansiyelinin olduğu yönündedir.

Daha detaylı olarak incelenen Rivaroksaban, Apiksaban ve Dabigatran ile tedavide, klasik tedaviye oranla daha az oranda tekrarlayan kan pıhtılaşması ve ciddi kanamalar gözlenmiştir.

RE-MEDY çalışmasıda, Dabigatran’ın Kumadin’den daha az etkili olmadığı ve ciddi kanamaların Dabigatran kullanan hastalarda yarı yarıya az olduğunu ortaya koymuştur.

Yeni Nesil Kan Sulandırıcı İlaçlar ve Kullanımında Dikkat Edilmesi Gerekenler

Kumadin alternatifi yeni nesil kan sulandırıcıların kullanıma girmesi ile, öncelikle Kumadin kullanımı sırasında belli aralıklarla yaptırdığınız INR tahliline gerek yoktur. Başka bir deyişle, yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların etkinliklerinin takip edildiği bir laboratuar testine gereksinim yoktur. Ancak, kan sulandırma etkinliğinin bir laboratuar tahlili ile takip edilmemesi, yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların dikkatsiz kullanımını gerektirmiyor. Yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların kullanımında da en az Kumadin kullanımı kadar dikkatli olmanız gerekmektedir. Özellikle, mide – barsak sistemine olan kanamalar açısından uyanık olmanızı öneririm. Vücudunuzun özellikle travmaya maruz kalan bölgelerinde ortaya çıkan morluklar ve sayı/boyut değişimlerini takip etmeniz gerekmektedir.

Yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar; vücudumuzdan böbrek yolu ile atılmaktadır. Bu nedenle, böbrek fonksiyonlarının 3 ayda bir kontrol edilmesini öneririm. Benzer şekilde, böbrek hastalarının çok dikkatli olmaları gerekmektedir.

Kumadin kullanımında olduğu gibi, yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların kullanımı sırasında özellikle diş ile ilgili girişimlerden önce, diş hekiminizi bilgilendirin. Benzer durum, herhangi bir tıbbi müdahale öncesinde de olmalıdır.

Son olarak derin ven trombozu tedavisinde bitkisel tedavi konusuna değinmek istiyorum. Venöz yetmezlik ve varis tedavisinde olduğu gibi, derin ven trombozu tedavisinde de farklı yerlerde de olsa karşıma bitkisel tedavi seçenekleri ile ilgili öneriler çıkıyor. Derin ven trombozunun bitkisel tedavisi, doğru bir yaklaşım değildir. Derin ven trombozu risk faktörleri ortadan kaldırılmadan veya tedavi edilmeden, tekrarlama eğilimi gösteren bir durumdur. Yeterli ve doğru tedavisi yapılmayan derin ven trombozunda, derin ven trombozu komplikasyonları ile karşılaşmamak kaçınılmazdır.

Derin Ven Trombozu nasıl tedavi edilmeli? Bu sorunun yanıtını vermeye çalıştım. Derin Ven Trombozu tedavisi ile ilgili olarak sormak istedikleriniz için bana buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, soru sormadan önce mutlaka bu yazıyı okumanızı rica ediyorum.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

 

 

 

Cevap Yaz