Derin Ven Trombozu Tedavisi Nasıl Olmalı?

Derin Ven Trombozu tedavisi nasıl olmalı?

Derin Ven Trombozu tedavisinde, son yıllarda ortaya çıkan ve kullanılan yeni tedavi yöntemleri, tedavi protokollerini değiştirdi mi?

Derin Ven Trombozu, genellikle bacak ağrısı ve bacak şişmesi ile karşımıza çıkan derin toplardamarın kan pıhtısı ile tıkanması durumudur. Son yıllarda, özellikle doğum kontrol hapları ve hormon tedavilerinin (hormon replasman terapisi) artan sıklıkta uygulanması sonucunda genç kadınlarda sık olarak karşımıza çıkmaktadır.

Derin Ven Trombozu için; bacak ağrısı, bacak şişmesi, nefes darlığı, kaburga altı ağrı, kan öksürmesi genellikle ilk belirti ve bulgular arasında yer almaktadır.

Derin Ven Trombozu tanısı günümüzde, ultrason (renkli doppler, venöz doppler ultrasonografi) ve daha şüpheli durumlarda ise bilgisayarlı tomografi (BT venografi) ile konulabilmektedir.

Derin Ven Trombozu Tedavisi Nasıl Olmalı? İdeal Tedavinin Esasları Nelerdir?

Derin Ven Trombozu, toplardamar içerisinde kan pıhtısı ile karşımıza çıkan bir durumdur. Günümüzde uygulanan ve gelişmekte olan tedavi yöntemleri sayesinde, eskiye oranla Derin Ven Trombozu daha güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilmektedir.

Derin Ven Trombozu tedavisinin amaçlarını özetleyecek olursak;

  • Pulmoner embolizmi (akciğer embolisi, akciğer pıhtısı) önlemek,
  • Derin Ven Trombozu ve pulmoner emboliye bağlı gelişecek ölüm riskini azaltmak,
  • Derin Ven Trombozu sonrasında, toplardamarda ortaya çıkacak ve uzun dönem sorunların esas nedeni olan post-trombotik sendrom (PTS) riskini azaltmak olmalıdır.

Derin Ven Trombozu’nun tedavisinde, antikoagülasyon (kan inceltici, kan sulandırıcı ilaçlar ile kanın sulandırılması) Heparin’in 1930’lu yıllarda bulunmasından bu yana esas tedavi yöntemi olmuştur. Heparin’in bulunmasından günümüze, bu tedavi yöntemine yeni nesil oral antikoagülanlar (ağızdan alınan kan sulandırıcı veya kan inceltici ilaçlar) ve düşük molekül ağırlıklı Heparin (DMAH) eklenmiştir. Yeni nesil oral antikoagülanlar ile ilgili merak ettikleriniz için, lütfen bu yazımı (yeni nesil kan sulandırıcılar ve kullanımı) okuyunuz.

Derin Ven Trombozu Tedavisinde Farmako-Mekanik Yöntemlerin (Kateter Tedavileri) giderek artan oranda kullanılmaktadır. Yakın gelecekte, Derin Ven Trombozu tedavisi tamamen kateter bazlı, girişimsel bir yönteme dönecek gibi görünmektedir.

Derin Ven Trombozu tedavisinde kullanılan kan sulandırıcı tedavi yöntemine, son yıllarda giderek artan oranda kullanılmaya başlayan mekanik tromboliz (mekanik yolla pıhtı eritilmesi) eklenmiştir. Bahsettiğim bu yöntemler, endovasküler yöntemlerden olup, kateter veya anjio ünitelerinde günübirlik tedavi uygulaması şeklinde güvenli olarak yapılabilmektedir.

Derin Ven Trombozu Tedavisinde, Kan Sulandırıcı İlaçların Kullanılmaması Gereken Durumlar Nelerdir?

Derin Ven Trombozu tedavisinde kullanılan antikoagülasyon (kan sulandırıcı – kan inceltici ilaç uygulaması) yönteminin kesinlikle uygulanmaması gereken durumlar;

  • Kafa içerisine kanama riski veya varlığı,
  • Ciddi kanama varlığı,
  • Yakın zamanda (1-3 ay) beyin, göz veya omurga cerrahisi ameliyatı olanlar,
  • Gebelik’tir.

Kan sulandırıcı veya kan inceltici ilaçların, göreceli olarak uygulanmaması gereken durumlar ise;

  • Yakın zamanda büyük cerrahi bir operasyon geçirmiş olmak,
  • Yakın zamanda beyin damarlarını içine alan bir girişim veya kaza
  • Ciddi trombositopeni (kan pıhtılaşmasını sağlayan platelet veya trombosit sayılarında belirgin düşüş hali) bulunmaktadır.

Derin Ven Trombozu tedavisinde hemen, hemen ilk bulgu olarak ortaya çıkan toplardamar tıkanıklığına bağlı gelişen bacak ağrısı; antikoagülasyon (kan sulandırıcı ilaç ile tedavi) sonrasında genellikle ortadan ilk saatlerde kalkmaktadır. Bunu daha sonra, bacak şişmesi düzelmesi takip etmektedir.

Derin Ven Trombozu Tedavisinde, Sistemik (Damar Yolu ile) Pıhtı Eriticilerin Kullanımı Konusunda Son Uygulama Nedir?

Kan sulandırıcı (kan inceltici) ve pıhtı eritici (trombolitik) ilaçların kullanıma girmesi ile, Derin Ven Trombozu veya toplardamar pıhtılaşması durumunun tedavisinde yeni bir dönem başlamıştır.

Ancak, kan sulandırıcı ve pıhtı eritici ilaçların sistemik diğer bir değişle, damar yolundan (intravenöz, IV) yüksek miktarlarda verilmesi, bu ilaçlara bağlı kanama ve benzeri daha ciddi sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Son yıllarda yapılan bilimsel çalışmalar ve sağlanan verilere göre; kan sulandırıcı veya pıhtı eritici ilaçların damar yolu ile yüksek dozlarda verilmesi (sistemik tromboliz,sistemik veya tüm vücut kan pıhtısının eritilmesi) artık geçerli bir tedavi olarak kabul edilmemektedir. Bunun en önemli nedeni, yaşamı tehdit eden potansiyel kafa içi kanamalara (beyin kanaması) neden olmalarıdır.

Kan sulandırıcı veya pıhtı eritici ilaçların, sistemik olarak damar yolu ile verilmesi (sistemik tromboliz) yerine son zamanlarda, yukarıda da bahsettiğim gibi kombine tedavi yöntemleri önerilmektedir. Özellikle, minimal invaziv yöntem ve tıbbi aletlerde olan gelişmelere paralel olarak kateter (plastik borucuk) yöntemi ile yapılan farmako-mekanik kateter tromboliz (kan pıhtısı eritilmesi, pıhtı eritici ilacın kateter yardımıyla tam olarak pıhtı içerisine verilmesi) yöntemleri gündemde yerlerini almaktadır. Bu yöntemlerin en büyük avantajları; sistemik yolla verilen kan sulandırıcı ve pıhtı eritici ilaçların verilen doz miktarlarını azaltmaları ve oluşmuş olan pıhtı yükünü daha hızlı ve etkili olarak belirgin oranda hafifletmeleridir.

Derin Ven Trombozu Tedavisi Nasıl Olmalı

Derin Ven Trombozu Tedavisi Nasıl Olmalı?

Derin Ven Trombozu Tedavisi: Yatarak Mı, Ayaktan Tedavi Mi?

Derin Ven Trombozu tedavisi hastalığın oluşum süresine bağlı değişkenlik gösterir. Akut Derin Ven Trombozu hastaları, tanısı konulduktan sonra düşük molekül ağırlıklı Heparin türevleri (kan sulandırıcı ilaç, kan inceltici ilaç) ile hastaneye yatırılmadan, ayaktan tedavi edilebilirler. Bu durumdaki hastaların, özellikle akciğer embolisi (pulmoner embolizm, akciğer pıhtılaşması) açısından düşük riskte olmaları gerekmektedir. Düşük molekül ağırlıklı Heparin uygulamasını takiben hastalara, Kumadin veya yeni nesil kan sulandırıcılar başlanmalıdır.

Kan sulandırıcı ilaç tedavisi, derin toplardamar içerisinde yer alan kan pıhtısının bulunduğu bölge/yerine ve birlikte olan risk faktörlerine bağlı olarak 3 ay ile 12 ay arasında değişkenlik gösterir. Eğer Derin Ven Trombozu daha önceden oluşmuşsa, kan pıhtılaşması ile ilgili genetik (kalıtsal, genetik yatkınlık) bir bozukluk varsa veya akciğer embolisi (pulmoner emboli) mevcutsa; kan sulandırıcı ilaç (kan inceltici ilaç) tedavisi çoğu zaman ömür boyu uygulanır. Yapılan bilimsel çalışmalar, bu hastalarda kan sulandırıcıya bağlı olarak ortaya çıkan ciddi kanamaların sanıldığından daha düşük olduğunu ortaya koymuştur.

Derin Ven Trombozu Tedavisi Nasıl Olmalı? Yatarak Tedavi Edilmesi Gereken Hastalar Kimlerdir?

Derin Ven Trombozu tedavisi, yukarıda da bahsettiğim gibi eskiye oranla oldukça değişim gösterdi. Her ne kadar, doğum kontrol hapı veya hormon tedavisi (doğum kontrol hapları ve varis) alan hastaların sayısında eskiye oranla bir artış mevcutsa da; artık, bilgisayarlı tomografi ile bu hastalığın tanısını koymak eskiye oranla daha hızlı ve kolay olmaktadır.

Derin Ven Trombozu tedavisi nasıl olmalı sorusunun yanıtı aslında, teknolojik imkanlar ile ilaçların bize sunduklarına bağlıdır.

Derin Ven Trombozu tedavisinde, yatarak tedavi edilmesi gereken hastalar her açıdan yüksek riskli hastalardır. Bunlar;

  • Derin Ven Trombozu teşhisi konulmuş, akciğer embolisi (pulmoner embolizm) şüpheli veya tanısı kesinleşmiş hastalar,
  • Kalp – damar ve akciğer hastalıkları açısından yüksek riskli olan hastalar,
  • İlio-femoral (proksimal) yerleşimli Derin Ven Trombozu olanlar,
  • Antikoagülasyon (kan sulandırıcı ilaç, kan inceltici ilaç) yapılamayan yüksek riskli hastalar,
  • Pıhtılaşmaya genetik yatkınlık olan durumlar(genetik veya kalıtım yolu ile geçen kan pıhtılaşması hastalıkları);
  • Gebelik (hamilelik),
  • Aşırı derecede obez (şişmanlık) olmak (150 kg’nin üzeri),
  • Böbrek yetmezliği,
  • Yakın takip gerektiren tıbbi durumları olan hastalar

Heparin ile Tedavi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Fraksiyone Heparin) ile Tedavi

Derin Ven Trombozu tedavisi için düşük molekül ağırlıklı Heparin kullanımı ilacın etkin  ve güvenli olması nedeniyle giderek artan oranda tercih edilmektedir.

Düşük molekül ağırlıklı Heparin’in etkinliğinin herhangi bir test ile değerlendirilmesi mümkün değildir. Özellikle, hastaneye yatırılmadan ayakta takip edilen hastalarda kolay uygulaması ve herhangi bir kan testi ile takip gerektirmemesi, büyük avantaj sağlamaktadır. Düşük molekül ağırlıklı heparin çoğu zaman, kumadin ile beraber, INR değerinin (Kumadin etkinliğini ölçen bir kan testi) istenen seviyelere ulaşması sağlanana dek birlikte kullanılır. Tedavi edici INR değerleri sağlandıktan sonra, düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı sonlandırılır.

Yüksek Molekül Ağırlıklı Heparin (Klasik Heparin, Fraksiyone Olmayan Heparin)

Klasik Heparin ile tedavi uygulanan hastalarda, ilacın yıkımına bağlı olarak etkinliğinin de düşmesinden dolayı, Aktive Edilmiş Parsiyel Tromboblastin Zamanı adı verilen kan testi ile yaklaşık olarak 6 saat ara ile ilacın etkinliği değerlendirilmelidir.

Gerek düşük ve gerekse de yüksek molekül ağırlıklı Heparin ile tedavide, kan platelet (trombosit, pıhtılaşmayı sağlayan kan hücreleri) seviyeleri yakın takip edilmelidir. Kritik değerlerin altında düşen trombosit değerleri; kanama riskinin arttığının göstergesidir.

Bu yazımı tamamlayan, yazılarıma buradan (derin ven trombozu yazıları) ulaşabilirsiniz. Diğer yazılarım bu konudaki bilgilerinizi pekiştirecek niteliktedir.

Evet, Derin Ven Trombozu tedavisi nasıl olmalı ile ilgili olan bu yazımın sonuna geldim. Eğer, bana sormak istedikleriniz varsa, buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, soru sormadan önce lütfen bu yazımı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

Cevap Yaz