Derin Ven Trombozu Tedavisi

Derin Ven Trombozu Tedavisi

Merhaba, bu hafta konumuz Derin Ven Trombozu tedavisi. Sadece yetişkin hastalıkları içerisinde yer alan bir durum değil. Derin Ven Trombozu, genetik geçişli bazı kan hastalıklarına da bağlı olarak gelişen bir durum olduğu için; her yaş grubunda karşımıza çıkabilmektedir.

Size, Derin Ven Trombozu tedavisinin temel ilkelerinden bahsetmek istiyorum.

Derin Ven Trombozu Tedavisinin Amacı Nedir?

Derin Ven Trombozu tedavisinin amacı, temel olarak 3 ana başlıkta özetlenebilir. Bunlar;

  1. Toplardamar içerisinde oluşmuş pıhtının (trombus) boyut ve miktarının giderek artmasını, toplardamarı daha fazla tıkayıp tahrip etmesini engellemek,
  2. Toplardamar içerisinde bulunan taze pıhtıdan (trombus) kopan parça veya parçaların yine kan dolaşımı yardımıyla daha uzak toplardamar veya akciğer (pulmoner) kan dolaşım sistemine ulaşıp, kan dolaşımını engellemesini, akciğer embolisi (pulmoner emboli) gelişimini engellemek,
  3. Posttrombotik sendromun (trombus sonrası gözlenen olumsuz durumlar) gelişmesini ve buna bağlı gözlenen venöz yetmezliğin oluşumunun engellenmesi

Derin ven trombozu oluşumunda, etkili olan kan pıhtılaşması ve pıhtı hakkında daha detaylı bilgi almak için, kan pıhtılaşması başlıklı yazımı okuyunuz.

Derin Ven Trombozu Tedavisinde Günümüzde Kullanılan Seçenekler Nelerdir?

Derin Ven Trombozu tedavisinde günümüzde kullanılan tedavi seçenekleri konusunda farklı yaklaşımlar mevcut olsa da tedavinin temeli, erken dönemde pıhtı (trombus) oluşumunun engellenmesi ve sonrasında posttrombotik yakınmaların azaltılması konularına yoğunlaşmıştır.

Derin Ven Trombozu Tedavisinde Tıbbi (medikal) Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Derin Ven Trombozu tedavisinde tıbbi seçenekler içerisinde yer alan antikoagülan (yeni pıhtı oluşumunun engellenmesi) tedavi listenin en başında yer almaktadır. Son yıllarda, uzun süredir kullanımda olan düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisinin yanına, yeni oral antikoagülan (YOAK) tedavilerinin eklenmesi ile Derin Ven Trombozu tedavisi daha güvenli ve uygulanabilir hale gelmiştir. Derin ven trombozu tedavisinde etkili olan yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar ile ilgili daha detaylı bilgi için, bu yazıyı (yeni nesil kan sulandırıclar ve kullanımı) ve bu yazımı (kumadin alternatifi yeni nesil kan sulandırıcılar) okumanızı tavsiye ederim.

Derin Ven Trombozu Tedavisinin Temelini Oluşturan Antikoagülasyon (Kan Sulandırma) Nedir?

Derin Ven Trombozu tedavisinin adeta temelini oluşturan antikoagülasyon (antikoagülan tedavi, kanın sulandırılması, kanın inceltilmesi) son yıllarda yeni ilaçların eklenmesi ile daha da güçlenmiştir.

derin ven trombozu tedavisi

Derin Ven Trombozu tedavisi, için kan sulandırıcı ilaçların kullanımı oldukça önemlidir.

Antikoagülan tedavi, halk arasında yukarıda da belirttiğim gibi kanın inceltilmesi veya kanın sulandırılması olarak bilinse de aslında durum tam olarak böyle değildir. Bu doğru olarak bilinen yanlışın nedeni, kanın sulandığı zaman pıhtılaşmamasının olduğunun düşünülmesindendir. Antikoagülan ilaç kullanımı ile aslında bizim sağladığımız, tedavi edici doza ulaştıktan sonra, kanımızın daha fazla pıhtılaşmasının engellenmesidir.

Bilinen bir diğer yanlış ise; antikoagülan ilaç tedavisi ile pıhtının eritildiği, yok olduğudur. Bu yanlış, derin ven trombozu olan hastalar ve çevresinde oldukça kabul gören adeta doğru olarak kabul edilen bir durumdur. Antikoagülan tedavi ile, mevcut pıhtıların eritilmesi veya yok edilmesi mümkün değildir. Derin Ven Trombozu durumunda, oluşmuş olan pıhtıların eritilmesi (rekanalizasyonu, yer yer açılması) hastanın kendi vücudu tarafından yönetilen bir iyileştirici mekanizma ile olmaktadır. Pıhtının yoğunluğuna ve iyileştirici olan bu mekanizmanın iyileştirici gücüne göre sonuçlar değişkenlik göstermektedir. Derin Ven Trombozu olan hastaların çoğunda, pıhtının (trombus) tam olarak erimesi (yok olması) pek mümkün olamamaktadır. Özellikle, çok hassas yapıda olan toplardamar kapakçıklarının çevresinde gözlenen pıhtı, zaman içerisinde bu yapıların fonksiyonlarını olumsuz olarak etkilemekte, post trombotik sendroma neden olmaktadır.

Derin Ven Trombozu tanısı konulur konulmaz, antikoagülan tedavinin başlatılması oldukça önemlidir. Zamana karşı olan bir yarış gibi adeta. Günümüzde bu amaçla, yüksek molekül ağırlıklı heparin (klasik heparin), düşük molekül ağırlıklı heparin, Warfarin (Coumadin, Kumadin) ve son dönemlerde kullanıma giren yeni oral antikoagülanlar (YOAK) kullanılmaktadır.

Derin Ven Trombozu’nun yeri ve şiddetine bağlı olarak tedavi uygulaması değişmektedir. Merkezlerin derin ven trombozu tedavisine olan yaklaşımları farklılık gösterse de, agressif antikoagülasyon tedavinin temel basamağıdır.

Derin Ven Trombozu Tedavisi İçin Bana Çorap Verildi, Giymeli Miyim?

derin ven trombozu tedavisi

Varis Çorabı

Derin Ven Trombozu tedavisi, aynı anda farklı tedavi modalitelerinin birlikte kullanıldığı bir tedavi biçimidir. Bunların içerisinde yer alan varis çorabı tedavisi de bir diğer seçenektir. Son yıllarda yapılan bilimsel araştırma ve çalışmalar, (hekim tarafından doğru reçete edilmiş ve medikal firma tarafından doğru verilmiş) kompresyon çoraplarının (varis çorabı, özel basınçlı tıbbi çorap) düzenli kullanımında, derin ven trombozunun tekrarlama sıklığını azalttığını ortaya koymuştur. Özel maddelerden, nerede ise kişiye özel olarak üretilmiş olan bu çoraplar ile ilgili yazılarıma site içerisinde arama yaparak ulaşabilirsiniz. Seri olarak yazdığım 3 yazı içerisinde, varis çorapları ve kullanımı hakkında detaylı bilgiye sahip olacağınıza inanıyorum. Bu yazı serisinin ilk bölümüne, buradan (varis çorapları) ulaşabilirsiniz.

Derin Ven Trombozu Tedavisi İçin, Yaşam Tarzım ile İlgili Önerilerde Bulunuldu. Bu Konuyu Biraz Açıklar Mısınız?

Vücudumuzda ortaya çıkan hastalıkların çoğunda geçerli olan bir kuraldan bahsetmiş doktorunuz. Toplardamar hastalıklarının tedavisinde oldukça önemli bir yer tutan bu konu hakkında size biraz bilgi vereyim.

  1. Yürüyüş: Sadece toplardamar hastalıklarının tedavisi için önerilen bir durum değildir. Düzenli yürüyüş (özellikle dış ortamda, toprak zeminde) aslında sağlıklı toplardamar dolaşımının temelini oluşturur. Toplardamar içerisinde bulunan kan akımı, baldır – kas pompasının dinamik ve etkili çalışması ile sağlanır. Bu nedenle, erken dönemde başlanan ve düzenli olarak yapılan bu egzersiz ile derin ven trombozu nedeniyle bozulmuş olan kan akımı normal düzene dönecek, bacaklarda gözlenen ödem (şişme) ve kasılma – kramplar azalacaktır. Daha ileri dönemde ise gözlenen posttrombotik renk değişikliklerinin şiddeti ve gözlenme süresi değişecektir. Eğer, sizde düzenli olarak egzersiz yapamayanlardansanız, varis egzersizleri ile ilgili olarak yazmış olduğum yazım tam size göre. Bağlantısı ise burada (varis egzersizleri).
  2. Bacakları yukarı kaldırma: Dikkat edilmesi gereken ve çoğunlukla ihmal edilen bir durumdur. Bacakların, fırsat buldukça yukarı kaldırılması, pıhtı nedeniyle farklı derecelerde tıkanmış olan toplardamar içi kan akımının düzenlenmesine katkıda bulunacaktır. Kalp seviyesinin üzerine çıkılması ile, kan daha kolay şekilde kalbe dönecektir.
  3. Kilo verme: Yapılan çalışmalar ve gözlemlerim Derin Ven Trombozu’nun özellikle şişman (obez) kişilerde daha sorunlu seyrettiğini ortaya koymuştur. Şişmanlarda, artan kan hacmi, pıhtı (trombus) nedeni ile tıkanmış toplardamarı zorlamaktadır. Bu hastalar, sıkı bir diyet ve egzersiz programı ile sağlıklı kilolarına döndüklerinde bacaklarında gözlenen posttrombotik yakınmaların sayı ve şiddeti de çok belirgin olarak azalmaktadır. Basit gibi görünen bu madde, çoğu hastamın tedavisinde oldukça etkili olmuştur. Kesinlikle size de öneririm.
  4. Hipotroidi ve kabızlığın düzeltilmesi: Kabızlık ve buna bağlı olarak yapılan ıkınma; toplardamar sağlığını olumsuz olarak etkileyen faktörlerin başında yer almaktadır. Karın içi basıncın ıkınma ile arttığı durumlarda, tıkalı olan toplardamar kan akımı olumsuz olarak etkilenmektedir. Bu nedenle, eğer Derin Ven Trombozu ile birlikte hipotroidi (bir kabızlık nedenidir) ve kabızlığın düzeltilmesi oldukça önemli ve etkilidir.
  5. Yüksek topuklu ayakkabı giyilmesi: Topuklu ayakkabıyı sevmeyen bayan nerede ise yoktur. Gerçekten, ince bacaklarda göze hoş gelir. Ancak, ayak topuğunun yerden kalktığı her santimetrenin, toplardamar sağlığınızı da olumsuz bir şekilde etkilediğini unutmamanız gerekmektedir. Yüksek topuklu ayakkabılar, bozulmuş toplardamar kan akımının birlikte gözlendiği Derin Ven Trombozu durumunda daha da önem kazanmaktadır. Topuklu ayakkabıların giyilmesinin zorunlu olduğu durumlarda, bu sürenin kısa tutulması, ilk fırsatta düz ayakkabı ile topuklu ayakkabının değiştirilmesini önermekteyim. Bacak sağlığınız için bunu yapmaya değer, inanın. Yüksek topuklu ayakkabılar ve zararları ile ilgili olarak, bu yazımı (topuklu ayakkabı varis yapar mı?) mutlaka okumanızı öneriyorum.

Derin Ven Trombozu Tedavisi: Yeni Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Derin Ven Trombozu tedavisi için uygulanan klasik tedavi antikoagülan (kan sulandırıcı, kan inceltici) ilaç tedavisini içermektedir. Genellikle bu tedavi için ilk uygulama Heparin (yüksek ve düşük molekül ağırlıklı, damardan veya ciltaltına) ile başlamakta, bunu daha sonra oral antikoagülanlar (Coumadin, Kumadin, Kumarin, Warfarin, Varfarin) takip etmektedir. Günümüzde, oral antikoagülanlar ile tedavide son olarak yeni nesil kan sulandırıcılar kullanıma girmiştir. Bu tedavi içerisinde sıklıkla Xarelto ve Pradaxa kullanılmaktadır.

Derin Ven Trombozu tedavisinin temel amacı, toplardamar içerisinde oluşmuş olan kan pıhtısının öncelikle ortadan kaldırılmasıdır. Kan pıhtısının ortadan kaldırılması ile hastalarda toplardamar içerisinde bulunan venöz kapakçıkların fonksiyonları bozulmamış olur. Bunun sonucunda da, posttrombotik sendrom (PTS) adı verilen durum ortaya çıkmaz.

Derin Ven Trombozu tedavisi için uygulanan trombolitik tedavi (pıhtı eritici) sayesinde kan pıhtısı erken dönemde eriyerek ortadan kalkmakta, toplardamar içerisinde bulunan kapakçıkların fonksiyonlarının korunmasına bağlı olarak PTS’ye gidiş engellenmektedir. Son yıllarda yapılan bilimsel çalışmalar ve sonuçlarına bağlı olarak, Derin Ven Trombozu tedavisi için trombolitik tedavinin uygulanması bu konu ile ilgilenen farklı merkezlerce kabul edilmiş ve uygulanmaya başlamıştır.

Derin Ven Trombozu tedavisi için uygulanan bu yöntemler iki ana gruba ayrılmaktadır;

  1. Kateter yollu trombolitik tedavi: burada, toplardamar içerisine yerleştirilen özel bir kateter (plastik borucuk) yardımı ile trombolitik (pıhtı eritici ilaç) doğrudan, kan pıhtı tıkaçı içerisine verilmektedir.
  2. Farmako-mekanik trombolitik tedavi: kateter yollu trombolitik tedaviye benzer şekilde uygulanan bu yöntemde; kateter (plastik borucuk) yoluyla parçalanması ve aynı zamanda da pıhtı eritici ilacın verilmesi prensibine dayanmaktadır. Yakın zamanda, bu sisteme kan pıhtısının aspire edilmesini (emilmesi) sağlayan bir motor sistemi de eklenmiştir. Yüksek güçlü aspirasyon sistemi sayesinde mevcut pıhtı etkili şekilde aspire edilmektedir. Bu yöntemin adı; aspirasyon trombektomisi‘dir.

Gerek kateter yollu, gerekse de farmako-mekanik trombolitik tedavilerden sonra PTS riskini en alt seviyeye indirmek ve kalıcı olarak toplardamar kan akımını sağlamak için hastalara, venöz balon (toplardamar balonlaması) ve stent uygulaması çoğu zaman gerekli olmaktadır.

Kateter yardımıyla yapılan trombolitik tedavi yöntemleri; minimal invaziv endovenöz işlemler olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemlerin, tamamı anjiografi eşliğinde yapılmaktadır. Derin Ven Trombozu teşhisinin konulmasını takiben en kısa zamanda yapılması, kan pıhtısının sertleşip derin ven trombozunun kronik hale dönmesini ve buna bağlı olarak posttrombotik sendrom gelişimini engellemektedir. Eğer derin ven trombozuna bağlı olarak oluşan kan pıhtı tıkacı organize olur, sertleşirse bunun daha sonra tedavisi ve bu tedavinin başarı şansı ciddi oranda düşmektedir. Trombolitik tedavinin ideal olarak uygulanma süresi genellikle, kan pıhtısının oluşumundan itibaren ilk 30 gün olarak kabul edilmektedir.

Şimdi minimal invaziv endovasküler, trombolitik tedavi yöntemlerinin detayları hakkında biraz bilgi vereyim.

1- Angiojet (Anjiojet) ile Farmako-Mekanik Trombektomi Nedir?

derin ven trombozu tedavisi

Angiojet ile Tedavi

Anjiografik yöntem ile yapılan etkili yöntemlerin başında yer alan Angiojet (Anjiojet) ile farmako-mekanik trombektomi sistemi sayesinde hem pıhtı eritici (trombolitik) ilaç verilmekte (pulse tedavi), hem de daha sonrasında kan pıhtısı aspire edilmektedir. EKOS sisteminde olduğu gibi, merkezi bir bilgisayar kontrolüü konsol ünitesi tarafından kontrol edilen bu işlemlerin tamamı otomatik olarak yapılmaktadır.

Litik (pıhtı eritici) tedavinin, özel tasarlanmış kateter deliklerinden verilmesini takiben; yüksek hızlı jet serum uygulaması ile oluşturulan Venturi etkisi (yapay türbülans etkisi) ile kan pıhtısı anında aspire edilmektedir.

Bu işlem, diğer minimal invaziv endovasküler işlemlerin çoğu gibi lokal anestezi altında yapılmaktadır. Hastaların, uyutulmasına gerek yoktur. İşlem sonrası, hastaların çoğu yakın takip edilmek amacıyla kalp ve damar cerrahisi yoğun bakım ünitesine alınırlar. Ertesi gün, çekilen kontrol venografik inceleme sonrasında da serviste normal odada bir gün daha takip edilirler.

Angiojet sisteminin nasıl çalıştığı ile ilgili güzel bir animasyon videoyu bu bağlantıdan (Angiojet trombektomi sistemi) izlemenizi öneririm. Yaklaşık 2 dakika 26 saniyelik bu video da derin ven trombozu tedavisinin geldiği son noktayı görmeniz mümkün.

2- Ultrasonla Hızlandırılmış Kateter Yardımıyla Trombolitik Tedavi (EKOS) Nedir?

derin ven trombozu tedavisi

EKOS Ultrasonik Kateter Tromboliz

İşlem, anjiografi eşliğinde lokal anestezi altında, diz arkasından yerleştirilen ses dalgaları veren (ultrasonik) tromboliz kateteri yardımıyla yapılmaktadır. Kan pıhtısı içerisinde yer alan fibrin, ultrasonik yüksek frekanslı ses dalgaları sayesinde parçalanmaktadır. Bunun sonucunda da, yine bu kateter yardımıyla trombolitik ilaç (pıhtı eritici) daha etkili şekilde verilebilmektedir. Tüm bu işlemler, ultrasonik kateterin bağlı bulunduğu merkezi konsol tarafından otomatik olarak yapılmaktadır. Bu sayede, ultrasonik ses dalgaları ile birbirinden ayrılmış olan kan pıhtısı lifleri içerisinde yer alan trombolitik ilaca hassas bölgeler ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıkan hassas bölgeler ile etkileşime giren trombolitik ilaç; hem daha az miktarda verilmekte, hem de doğrudan kan pıhtı tıkacı içerisine verildiği için belirgin olarak sistemik olandan daha etkili olmaktadır.

Ultrasonografik ses dalgalarının kullanıldığı EKOS sistemi;

  1. Akciğer embolisi (pulmoner emboli),
  2. Akut atardamar tıkanıklıkları,
  3. Arterio-venöz fistül tıkanıklıkları,
  4. Yapay (sentetik) damar greft tıkanıklıklarının açılması amacıyla da kullanılmaktadır.

3- Perkütan Aspirasyon Trombektomisi (Aspirex Mekanik Trombektomisi)

derin ven trombozu tedavisi

Aspirex Aspirasyon Trombektomisi

Bu yöntemde, aslında prensip olarak kateter yardımıyla yapılmaktadır. İşlem için yine, anjiografi gerekmektedir. Yine, minimal invaziv endovasküler bir girişim olan perkütan aspirasyon trombektomisin de; yüksek hızla spiral şeklinde dönen bir mekanizma bulunmaktadır. Bu mekanizma, basit olarak “sonsuz vida” veya “Arşimed pompası” gibidir. Anjiografik olarak, toplardamar kan pıhtısı içerisine yerleştirilen bu spiral mekanizma yüksek devirlerde dönerek damar içerisindeki pıhtıyı bir taraftan parçalarken, diğer taraftan da hızlı bir şekilde aspire ederek, ortamdan uzaklaştırmaktadır. İşlemin uygulama süresi, değişkenlik gösterse de; tek bir bacak için ortalama 45 – 60 dakika arasında değişmektedir.

Diğer yöntem gibi, perkütan aspirasyon trombektomisi işleminin uygulanmasında ideal zaman ilk 2 – 3 haftadır. Kan pıhtısının sertleşmeye başladığı 3. haftadan sonrasında; işlemin başarı şansı belirgin oranda düşmektedir.

Yazımı daha fazla uzatmak istemiyorum. Kalan bölümü, ki en önemlisi belki de, bir sonraki yazımın konusu yapacağım. Bana buraya kadar anlattıklarım ile ilgili olarak soru sormak isterseniz; buradan kolaylıkla ulaşabilir ve yanıtını merakla beklediğiniz sorunuzu sorabilirsiniz. Ancak, merak ettiğiniz soruyu sormadan önce, lütfen bu yazıyı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

Cevap Yaz