Kronik Derin Ven Trombozu

Kronik Derin Ven Trombozu Nedir, Tedavisi Nasıl Yapılır?

Merhaba. Kronik Derin Ven Trombozu tedavisi ve güncel tedavi seçenekleri konusunda biraz bilgi vermek istiyorum.

Kronik Derin Ven Trombozu ve Posttrombotik Sendrom

Kronik (geç dönem) derin ven trombozu, kronik venöz hastalıkların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Günümüzde, gözlenme oranları azımsanmayacak orandadır. Özellikle, akut derin ven trombozunun tanısının geç konulması, tedavisinin doğru ve etkili şekilde yapılamaması; posttrombotik sendrom gelişmesine neden olmaktadır. Posttrombotik sendrom, hem (her açıdan) hastayı olumsuz etkilemekte, hem de sağlık harcamaları içerisinde (ekonomik iş gücü kaybı ile beraber) ciddi bir tutar oluşturmaktadır.

Stent teknolojisi ve minimal invaziv yöntemler tedavide çığır açtı.

Kronik derin ven trombozu tedavisi için günümüzde her ne kadar klasik yöntemler uygulanmakta ise de; stent teknolojisi ve minimal invaziv yöntemlerin gelişimlerine bağlı olarak, kronik derin ven trombozu tedavisi de bu durumdan nasibini almakta, hızla değişime uğramaktadır. Yakın zamana kadar, girişimsel tedavi seçenekleri sınırlı olan kronik derin ven trombozu tedavisi için, farklı stentler ve teller piyasada bulunmaktadır. Damar cerrahları, buna bağlı olarak, daha fazla işlem yapabilmekte, kronik derin ven trombozu tedavisi konusunda daha fazla tecrübe sahibi olmaktadırlar. Özellikle, kronik derin ven trombozu tedavisi önerilen hastalar CEAP (klinik, etiolojik, anatomik, patofizyolojik) 3 skoru ve daha yukarısı olan hastaları içermektedir.

Kronik Derin Ven Trombozu Nedir?

Kronik derin ven trombozu, yukarıda da bahsettiğim gibi derin ven trombozu sonrası gelişen posttrombotik sendromun aslında kendisidir.

Her Derin Ven Trombozu Geçiren, Post-trombotik Sendrom Oluyor Mu?

Bu sorunun yanıtı, HAYIR. Posttrombotik sendromun gelişimi için aslında bazı risk faktörleri mevcuttur. Bunların arasında; derin ven trombozunun özellikle iliak ven içerisinde olması, oluşmuş olan derin ven trombozunun tam olarak iyileşmemesi veya sonradan bir veya birden fazla tekrarlaması bulunmaktadır. Postrombotik sendrom sonrasında oluşan lezyonlar; kısmi tıkanıklıktan, tam tıkanıklığa kadar değişen bir tablo gösterir. Rokitanski Stenozu adı verilen, çok yoğun ve özellikli toplardamar daralmasında ise kollateral gelişimine engel olan bir daralma gözlenir.

Kollaterallerin (yan damarların) Nasıl Oluştukları ve Fizyolojik Özellikleri Tam Olarak Anlaşılamamıştır

Son yıllarda, derin ven trombozu ile ilgili bilgilerimiz her geçen gün artmakta, eski bilgilerimiz değişime uğramaktadır. Bu konulardan birisi de derin ven trombozu sonrasında gelişen yan dallar veya kollateraller konusudur. İliak toplardamar tıkanıklığı gözlenenlerin %30’unda kollateraller gözlenir. Özellikle, venografi (toplardamar yapılarının incelenmesi için boya verilerek yapılan görüntüleme) sırasında gözlediğimiz bu damarlar, iliak toplardamarın başarılı olarak stentlenmesi sonrasında ortadan kaybolmaktadır. Bu durum, kollaterallerin yüksek dirençli yapılar olduğunu ifade etmektedir. Yüksek dirençli bu yapıların, derin ven trombozu sırasında, karşı taraftaki toplardamar sistemine kan akımını yönlendirdikleri düşünülmektedir. Trombozun bulunduğu toplardamarın stent ile açılması sonrasında düşen basınca bağlı olarak kan akımı normal akış yönüne dönmektedir.

Kronik Derin Ven Trombozu, Post-trombotik Sendrom ve Venöz Hipertansiyon Kavramları

Kronik derin ven trombozu ve posttrombotik sendrom durumlarında ortak olan nokta, toplardamar içerisinde artmış olan basınç olup, buna venöz hipertansiyon adı verilir. Posttrombotik sendromlu hastaların ilerleyen dönemlerinde özellikle alt ekstremitede Gaiter bölgesinde (ayak bileği, iç tarafı) gözlenen açık yaralar, aslında venöz hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Çoğu hasta varis yarası (venöz ülser) gelişene dek belirti vermez. Yaranın ortaya çıkması, travma, selülit, ileri derecede venöz yetmezlik veya bir derin ven trombozu atağına bağlıdır. Saydığım bu nedenler, olayın tetiklenmesine ve hızla kötüleşmesine neden olur. İliak toplardamar içerisinde oluşan tromboz, hastaların hemen, hemen tamamında ikincil bir duruma bağlıdır. Bu durum, diz eklem cerrahisi, kalça kırığı, selülit, doğum olabilmektedir.

Kronik Derin Ven Trombozu Tedavisi

Kronik derin ven trombozu tedavisi; özellikle CEAP skorlamasında 3 ve üstü skorlara sahip olan, konservatif tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu, çok ilerlemiş yakınmaları bulunan hastalara uygulanmaktadır.

Günümüzde uygulanan, endovenöz minimal invaziv yöntemlere rağmen, hastaların hemen, hemen tamamı özellikle pıhtı atması ve benzeri dolaşım sorunu nedeniyle hep endişelidirler. Ancak, güncel bilimsel veriler yapılacak işlemlerin tamamının özellikle de ileri derecede yaşlı popülasyonda bile güvenli olduğu yönündedir.

Kronik Derin Ven Trombozu: İliak Stentleme ve Teknik Bilgiler

Günümüzde, atardamar stentlemeleri ile elde edilen bilgiler ışığında, toplardamar stentlerinin uygulanma oranlarında belirgin bir artış gözlenmektedir. Ancak, bilinmesi gereken nokta; toplardamar stentleme tekniklerinin, atardamar stentleme tekniklerinden farklılık gösterdiğidir.

Toplardamar, özellikle de iliak bölge, daralmasında sık olarak kullanılan giriş bölgesi popliteal (diz) toplardamarıdır. Buradan girişim ile, kasık – diz arasında bulunan lezyonlara da ulaşım rahatlıkla sağlanır. Diğer bir avantaj ise; girişimin toplardamar kan akımı yönünde yapılıyor olmasıdır. Ayrıca, işlemin yüzükoyun yapılıyor olması, sırtüstü yatamayan hasta grubu açısından oldukça önemlidir. Seyrek olarak, bazı hastalarda boyun bölgesinden de girişim amaçlı faydalanılır.

Kronik Derin Ven Trombozu Stentlemesi Ağrılı Mıdır?

Toplardamar, minimal endovenöz girişimlerin tamamı, atardamar girişimleri gibi lokal anestezi (gerekirse sedasyon eşliğinde) altında yapılmaktadır. İşlem sırasında ağrı minimal olsa da; özellikle kronik venöz tromboz darlıklarında lezyonların karakteristik özelliklerinden dolayı, balon ile dilatasyon (genişletme) yapıldığı sırada çok ciddi ağrı duyulmaktadır. İşlemden önce, hastanın bu konuda bilgilendirilmesi ve ağrı kesici desteği bir miktar rahatlatıcı olmaktadır.

Kronik Derin Ven Trombozu Tedavisinde, Stent Konulması Zorunlu Mudur?

Kronik derin ven trombozu, özellikle iliak bölgeyi içine aldığında, anatomik özellikler ve lezyonun balonlama sonrasında yeniden kapanmaya (tromboza) olan eğilimi nedeniyle hemen, hemen tüm hastalara, balon sonrası stentleme yapılmaktadır. Bu durum, kalıcı ve yeterli toplardamar kan akımının sağlanması açısından oldukça önemlidir.

Atardamar (arter) stentlemesinin tersine, toplardamarın aşırı derecede stent ile genişletilmesi veya büyük stentlerin yerleştirilmesi sırasında sorun ile karşılaşma oranları oldukça düşüktür. Bu açıdan bakıldığında, toplardamar stentlemesi, atardamar stentlemesine göre daha güvenlidir.

Kronik Derin Ven Trombozu

Toplardamar stentleri, yapıları gereği atardamar stentlerinden farklı, özel yapıda stentlerdir.

Kronik Derin Ven Trombozu Tedavisi İçin, Özel Yapıda Büyük Stentlerin Kullanımı Tercih Edilmeli

Kronik derin ven trombozunda, venöz hipertansiyonun azaltılması temel amaçtır. Venöz basıncın başarılı bir şekilde düşürülmesi ile, semptomların çoğu ortadan kalkar. Bu amaçla, kronik derin ven trombozu tedavisi için geniş lümenli, özel yapıda stentlerin kullanılması gerekmektedir. Çoğu zaman, Vena Kava İnferior için; 20mm, iliak toplardamar için; 14 – 16 mm ve femoral toplardamar için ise; 12 mm’lik stentler yeterlidir. Ancak, dikkat edilmesi gereken bir nokta; atardamar stentlemesinde olduğu gibi, toplardamar stentlemelerinde komşu bölgenin referans olarak alınması doğru bir uygulama değildir. Bu nedenle, genellikle yukarıda verdiğim normal anatomik referans değerlerinin 2 mm üzerinde stent seçilmesi ve balon ile genişletilmesi önerilmektedir.

Kronik Derin Ven Trombozu Tedavisi İçin, Stentlemekten Kaçınmak Doğru Bir Yaklaşım Değil

Kronik derin ven trombozu tedavisi için özellikle iliak – kaval ve femoral bölgelerin stentlenmesi gerekli akımın sağlanabilmesi açısından oldukça önemlidir. Yine, atardamar stentlemesinin tersine bu bölgelere yerleştirilen multiple stentler ciddi bir sorun oluşturmamakta, tersine toplardamar kan akımının sağlanması açısından faydalı olmaktadır.

Kronik Derin Ven Trombozu Tedavisinde Stent Tıkanması Gözlenen Bir Durumdur

Kronik derin ven trombozu tedavisi için yerleştirilen stentlerde karşılaşılan sorunlara bağlı olarak %20 oranında yeniden girişim gerekmektedir. Stent içi daralma gözlenme oranı yaklaşık %25 civarında olup, çoğu zaman eğer geniş çaplı stent yerleştirildi ise, semptom vermemektedir.

Toplardamar stent içi daralma, atardamar stent içi daralmadan tamamen farklı bir yapıdadır. Toplardamar içerisinde karşımıza çıkan daralma, yetersiz kan akımına bağlı olarak gelişmektedir. Bu nedenle, toplardamar içi stent daralması, erken dönemde (genellikle ilk 1 – 3 ay arası) saptanırsa, yüksek basınçlı balonlar ile başarılı şekilde tedavi edilebilmektedir.

İliak Toplardamar Stentlemesinin Sonuçları İyi

Günümüzde teknolojinin gelişmesine paralel olarak artan oranda kullanılmaya başlanan toplardamar stentlemesinin sonuçları iliak bölge için yüz güldürücüdür. Özellikle, ülkemiz coğrafyasında karşımıza sık çıkan, posttrombotik derin ven trombozu durumunda, 3 ile 5 yıllık takip süreleri içerisinde, stentin açık kalma oranı %74 – %89 arasında değişmektedir. Buna paralel olarak, venöz bacak ağrısının ortadan kalkması, bacakta ödemin gerilemesi ve venöz ülserin iyileşmesi hızla olmaktadır.

Toplardamar stentlerinin gelişmesi, kronik derin ven trombozu tedavisine imkan tanıyan bir teknolojidir. Ancak, herşeye rağmen toplardamar ve oluşan trombozun yapılarının atardamardakinden farklı olduğunun unutulmaması gerekmektedir.

Kronik derin ven trombozu tedavisi konusunda, biraz bilgi vermek istedim. Bu konu ile ilgili bana buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, sorunuzu sormadan önce mutlaka bu yazıyı okuyunuz.

Sağlıkla kalın,

Doç. Dr. Mehmet Ümit ERGENOĞLU

Cevap Yaz