Kumadin Alternatifi Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar

Kumadin Alternatifi Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar

Merhaba. Bugün, size özellikle kalp kapak ameliyatları ve damar cerrahisi ameliyatlarından sonra kullanılan bir ilaç olan Kumadin (Coumadin, kan sulandırıcı) ve son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanan kumadin alternatifi ilaçlardan biraz bahsetmek istiyorum. Konu aslında oldukça önemli, kan pıhtılaşması ile ilgili. Hastalarım arasında Kumadin kullananların sayısı azımsanmayacak oranda. Yazımın, Kumadin alternatifi ilaç kullanmak isteyen veya kullananların ilgisini çekeceğini tahmin ediyorum.

Kumadin, Kan Sulandırıcı Olarak Uzun Süredir Kullanılıyor

Kumadin; bir K vitamini antagonistidir. Bir başka deyişle, pıhtılaşmayı sağlayan K vitamininin tam tersine çalışır. Farklı yapıda formları bulunmaktadır. Ancak, hepsinin ortak noktası; kanı sulandırmaktır.

Güvenlik aralığının dar olması (doz ayarlama güçlüğü), yenilen besinler, besinler çeşitleri ve porsiyon miktarları ile olan doğrudan etkileşimi, diğer bazı ilaçlar ile olan etkileşimleri ve kan değerlerini yakın takip etmek için belli aralıklarla, düzenli olarak kan testi (protrombin zamanı veya INR testi) yapılması gerekliliği klinik kullanımını etkileyen önemli nedenler arasında yer almaktadır.

Kumadin Alternatifi Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar Kullanımda: Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban

Kumadin’in klinik kullanımda karşımıza çıkan önemli zorlukları; ilaçın kullanımını özellikle bazı hasta gruplarında çok zorlamaktadır. Bu engellerin varlığı, zaman içerisinde yeni, alternatif ilaçların gelişmesine ön ayak olmuştur. Yeni geliştirilen ilaçların en önemli avantajı, Kumadin’in tersine, daha seçici şekilde kan sulandırıcı etkilerinin olmasıdır. Bu ne anlama gelmektedir, daha basit bir ifade ile anlatmak gerekirse; yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların daha güvenli olmalarını, doz ayarlamalarının daha kolay yapılabilmesini sağlamaktadır.

Yeni nesil kan sulandırıcılar arasında; Dabigatran (trombin veya Faktör IIa inhibitörü), Rivaroksaban ve Apiksaban (Faktör Xa inhibitörleri) hali hazırda, en sık kullanılanlar arasında yer almaktadır.

kumadin alternatifi

Kumadin Alternatifi İlaçlar ve Etki Yerleri

Yeni nesil kan sulandırıcılar, Kumadin ve türevlerine göre; pıhtılaşmayı engelleme açısından daha etkili, daha az yan etki gücüne sahip, diğer ilaçlar ile daha az oranda etkileşimde ve genel olarak daha az yan etki gücüne sahiptir.

Kumadin Alternatifi

Kumadin Alternatifi Kan Sulandırıcılar

Dabigatran

Dabigatran, bir Faktör IIa inhibitörü olarak etkir. Pıhtılaşmanın temel yapı taşlarından birisi olan Trombin etkisini bloke etmesi en önemli özelliğidir.

Dabigatran onaylanmış kullanım alanları:

  • Felç (strok) ve kalp kapakları dışında bir nedenle gelişen Atrial Fibrillasyon (bir çeşit kalp ritm bozukluğu) durumunda sistemik pıhtı atmasının engellenmesi,
  • Derin ven trombozu (DVT, toplardamar pıhtılaşması) ve akciğer embolisi (pulmoner emboli) tanısı konulan ve yaklaşık 5 – 10 gün süre ile sistemik kan sulandırıcı (parenteral) kullanan hastalarda,
  • Daha önceden, başka ilaçlarla tedavi edilen derin ven trombozu (DVT) ve akciğer embolili (pulmoner emboli) hastalarda tekrarın önlenmesi amacıyla kullanılmaktadır.

Dabigatran kullanımında dikkat edilmesi gerekenler:

Dabigatran, kullanımında dikkat edilmesi gereken en önemli konu; ilacın böbrek hastalarında kullanımı konusudur. Böbrek yetersizliğ bulunan hastalarda Dabigatran; kullanılmamalı veya kullanım gerekliliği varsa, özellikle doz ayarlaması (normal kullanılan dozların yarısı) yapılmalıdır. Ayrıca, karaciğer ile metabolize edilen bir ilaç olmasından dolayı hafif veya orta derece karaciğer yetmezliği durumunda dikkatle kullanılmalıdır. Daha ileri derece de karaciğer yetmezliği (siroz) bulunan hastalarda ise (kanama – pıhtılaşma bozukluğu olanlarda) kesinlikle kullanılmamalıdır. Gebelikte ve emzirme dönemlerinde kullanımı, birçok ilaç gibi, tavsiye edilmemektedir.

Dabigatran yan etkileri:

Dabigatran’ın en önemli yan etkisi, özellikle mide – barsak sistemi ve kafa içine olan ölümcül kanamalardır. Bazı hastalarda gözlenen diğer önemli bir yan etki yine mide – barsak sistemini ilgilendiren; dispepsi (karın ağrısı, hazımsızlık) durumudur. Seyrek olarak hastalarda, boğazda yanma hissi, cilt döküntüleri ve bayılma da gözlenebilmektedir.

Faktör Xa İnhbitörleri: Rivaroksaban ve Apiksaban

Faktör Xa inhibitörleri, özellikle, trombin üzerinde doğrudan etkileri nedeniyle, aslında ideal kan sulandırıcı olarak kabul edilebilirler. Selektif veya doğrudan etkili olan faktör Xa inhibitörleri, kumadin kullanan atrial fibrillasyonlu hastalar ile kıyaslandıklarında, felç (strok) ve sistemik embolik (pıhtı atma) olaylarını belirgin oranda azaltmaktadırlar. Ayrıca, yine Kumadin ile kıyaslandıklarında, kanamaya bağlı olarak gözlenen olaylar belirgin oranda daha az gözlenmektedir.

Rivaroksaban

Rivaroksaban, faktör Xa’yı doğrudan bloke eden (antagonist), ağızdan kullanılan bir kan sulandırıcıdır.

Rivaroksaban kullanım alanları:

Rivaroksaban’ın kullanım alanları arasında;

  • Kalp kapakları dışında bir nedene bağlı olarak gelişen atrial fibrillasyonda emboli (pıhtı atması) nin önlenmesi,
  • Felç (strok),
  • Derin ven trombozu ve akciğer embolisi (pulmoner emboli) tedavisi,
  • Derin ven trombozu ve akciğer embolisinin tekrarlamasının azaltılması,
  • Akut koroner sendrom durumlarında, antiplatelet ilaçlar ile birlikte kullanılarak aterotrombotik olayların azaltılması (Avrupa’da kullanımı mevcut, henüz yaygın değil) bulunmaktadır.

Rivaroksaban kullanımında dikkat edilmesi gerekenler:

Her ne kadar, Rivaroksaban Kumadin ve benzeri kan sulandırıcı ilaçlara oranla daha güvenli ise de, kullanımı sırasında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar mevcuttur. Bunlar arasında, özellikle ilacın emilimini arttırmak için, besinler ile beraber alınması oldukça önemlidir. Ayrıca, dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta ise; Dabigatran gibi, böbrek ve karaciğer yetmezliği durumlarında kullanımı tercih edilmemeli veya çok dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Bu durumlarda, özellikle yarar – zarar oranları açısından, sürekli bir değerlendirme yapılması daha uygun olmaktadır. Yine, benzer şekilde, Dabigatran gibi gebe veya emziren kadınlarda kullanılmamalıdır.

Rivaroksaban yan etkileri:

Diğer kan sulandırıcı ilaçlar gibi, en önemli yan etkisi kanamadır. Kanama oranları; Kumadin ve türevleri ile düşük molekül ağırlıklı heparin’ler ile farklılık göstermemektedir. Diğer yan etkiler arasında; kemik – eklem ağrısı, halsizlik – yorgunluk, mevcut yaralarda sulanma, cilt döküntüsü, kaşıntı, karın ağrısı ve bayılma bulunmaktadır.

Apiksaban

Apiksaban’da, Rivaroksaban gibi selektif şekilde faktör Xa’yı bloke eder (antagonistik etki). İlk veriler, Kumadin ve türevi kan sulandırıcı ilaçlara göre daha güvenli bir ilaç olduğu yönündedir.

Apiksaban kullanım alanları:

Apiksaban, etkisi ve Kumadin ve türevlerine göre daha güvenli bir ilaç olarak farklı alanlarda kullanılmaktadır. Bu alanlar;

  • Kalp kapakları dışında bir nedene bağlı olarak gelişen atrial fibrillasyonda emboli (pıhtı atması) nin önlenmesi,
  • Kalça veya diz replasmanı (eklemin protez ile değşitirilmesi) sırasında derin ven trombozu ve akciğer embolisi (pulmoner emboli) nin proflaksisi (önlenmesi),
  • Derin ven trombozu ve akciğer embolisi (pulmoner emboli) tedavisi,
  • Tedaviye başlandıktan sonra, derin ven trombozu ve akciğer embolisi (pulmoner emboli) tekrarlama riskinin önlenmesi için kullanılmaktadır.

Apiksaban kullanımında dikkat edilmesi gerekenler:

Apiksaban, Dabigatran ve Rivaroksaban’ın tersine, böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılabilmektedir. Ancak, diğer iki ilaç gibi yine doz azaltılması gerekmektedir. Benzer olarak, hafif karaciğer yetmezlikli hastalarda; herhangi bir doz ayarlaması gerektirmeden kullanılabilmektedir. Orta ve ileri derecede karaciğer yetmezliği olanlarda ise kullanımı tavsiye edilmemektedir. Yine, diğer iki ilaç gibi, gebe ve emziren kadınlarda kullanımı uygun değildir.

Apiksaban yan etkileri:

Yine, Apiksaban kullanımında diğer kan sulandırıcı ilaçlar gibi yüksek oranda kanama gözlenme riski mevcuttur. Ancak, kanamanın gözlenme oranı Kumadin ve türevleri ile düşük molekül ağırlıklı heparin ile gözlenenlerden farklı değildir. Bilinen diğer yan etkiler arasında, bulantı, cilt döküntüsü, karaciğer enzim değerlerinde yükselme gözlenebilmektedir.

Yeni Nesil Kan Sulandırıcı İlaç Kullanımında, Düzenli Olarak Kan Testi Yaptırmak Gerekmiyor

Daha önceden, Kumadin kullanan hastalarımın bana en sık yönelttikleri soruların başında; bu ilaçların kullanımında düzenli aralıklarla, herhangi bir test yaptırmam gerekmiyor mu? Bu sorunun yanıtı; HAYIR GEREKMİYOR. Nedenlerini biraz açıklamak gerekirse; kimyasal yapıları gereği yeni nesil kan sulandırıcılar haleflerine göre avantajlı ilaçlardır. Diğer ilaçlar ile olan etkileşimleri daha az orandadır. Herhangi bir monitörizasyon gerektirmese de yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar; kanama ve pıhtılaşma testlerini de etkilemektedirler. Özellikle, aktive edilmiş parsiyel tromboblastin zamanı (aPTT) ve protrombin zamanı (PTZ) yi doğrudan etkilemektedirler.

Kumadin Alternatifi Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar, Diğer Klinik Testleri Etkilemektedir

Yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların kullanımı sırasında sadece kanama ve pıhtılaşma testleri etkilenmekle kalmaz; aynı zamanda lupus antikoagülan testide yanlış pozitif bir değer verir. Benzer olarak, C reaktif protein değerlerinde de yalancı bir yükselme gözleneblir. Gerçekte, faktör V Leiden mutasyonu olan bazı hastalarında normal olarak değerlendirilmesine neden olabilir.

Faktör Xa inhibitörleri, bazı pahalı ve özel monitörizasyon testleri ile takip edilseler de; bu testlerin klinik kullanımları şimdlik oldukça sınırlıdır. Bu nedenle, rutin olarak kullanılmamaktadırlar.

Yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların kullanımında, Kumadin ve türevlerinde olduğu gibi, kan sulandırıcı etkinin başlaması için bir süre gerektiği dikkate alınmalıdır. Bu süre içerisinde, heparin gibi erken etkili ilaçların kullanımı ve yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların etkilerinin beklendiği süre içerisinde de dozlarınının yavaş, yavaş azaltılması gerekmektedir.

Evet, yeni nesil kan sulandırıcı ilaçlar ile ilgili olan yazımın birinci bölümü burada bitti. Önemli ve güncel olduğunu düşündüğüm bu konu ile ilgili olarak, bir paylaşımım daha var. Eğer bahsettiğim bu yazıyı da okumak isterseniz, buradan (yeni nesil kan sulandırıcılar ve kullanımı) ulaşabilirsiniz.  Eğer, sizin de bu konu veya kalp – damar sağlığınız ile ilgili sormak istedikleriniz varsa, bana buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, ilgili sorunuzu sormadan önce, bu yazımı okumanızı rica ederim.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

Cevap Yaz