Lenfödem ve Güncel Tedavi Yöntemleri

Lenfödem ve Güncel Tedavi Yöntemleri

Merhaba. Damar hastalıkları içerisinde bulunan ve yeterli ilgiyi son yıllara kadar görememiş bir durum olan lenfödem’den biraz bahsetmek istiyorum. Lenfödem, venöz yetmezlik/varis (varis nedir?) gibi bir hastalık olmaktan öte; etkilediği özellikle üretken kesim açısından belirgin ekonomik ve sosyal boyutu da olan bir durumdur. Belki de lenfödem ve ona bakışın son yıllarda anlamlı değişim göstermesinin nedeni de bu olsa gerek. Lenfödem ve güncel tedavi yöntemleri.

Lenfödem; özellikle ilk olarak tanımlandığı yıllarda uzun süre tıbbi bir sorun olarak kabul edilmemiş, bu nedenle de tedavi açısından gereken seviyelere gelememiş bir hastalık olarak kalmıştır. Son yıllarda, tıp alanında gözlenen gelişmeler, hastalık fizyolojilerinin daha iyi anlaşılması bu hastalığın daha iyi anlaşılmasına ve buna bağlı olarak tedavi seçeneklerinin de gelişmesine imkan vermiştir.

Evet, lenfödem güncel tedavi yöntemleri ve lenfödem tedavisinde son gelişmeler ile ilgili yazıma başlayalım.

Lenfatik Sistem Nedir?

Lenfatik sistem toplardamarlar yardımıyla taşınamayan, proteinden zengin doku sıvısının (hücrelerarası) taşınmasını sağlayan sistemdir. Başka bir deyişle, doku içerisinde bulunan sıvının tahliye edilmesini sağlayan bir sistemdir.

Lenfatik sistem, venöz sistemdeki ile benzerlik gösteren; yüzeysel, derin ve ara bağlantıları sağlayan alt bileşenlerden oluşan bir sistemdir. Akım, dinamiği olarak venöz sistem ile oldukça benzerlik göstermektedir. Belki de, bu nedenle olsa gerek; venöz yetmezlik tedavi ilkelerinin çoğu; lenf yetersizliği veya lenfödem tedavilerinde de kullanılmıştır. Günümüzde uygulanan tedavi protokollerinin temeli venöz yetmezlik tedavi protokolleri ile hemen hemen aynıdır.

Lenfödem Neden Olur?

lenfödem ve güncel tedavi yöntemleriLenfödem; lenf sistemi içerisinde artan basınç sonucunda lenfatik sıvının taşınamamasına bağlı olarak gelişir. Basit bir ifade ile; artmış lenfatik basınç ve azalmış lenfatik sıvı akımı temel sorundur. Bunun sonucunda da, zaman içerisinde lenfödemin ortaya çıktığı bölgeden başlayan ve giderek artan ödem belirgin hale gelir.

Lenfödem Tipleri Nelerdir? Primer (Birincil) Lenfödem ve Sekonder (İkincil) Lenfödem Nedir?

Lenfödemin oluşum nedenleri arasında farklı nedenlerin bulunması hem hastalığın tam olarak tanımlanması hem de, tedavisini güç hale getirmektedir. Bu nedenle, lenfödem iki tipe ayrılır. Bu tipler;

  • Primer (birincil) lenfödem: özellikle, lenfatik yapının hiç gelişmediği veya kısmen geliştiği durumlara verilen tanımlamadır.
  • Sekonder (ikincil) lenfödem: bu durum ise, daha önceden normal fonksiyon gösteren lenfatik yapının, herhangi bir nedene (sekonder, ikincil) bağlı olarak fonksiyonlarını yapamaması sonucunda ortaya çıkan durumdur. Sekonder (ikincil) lenfödem nedenleri arasında en sık karşımıza çıkanlar ise; tümör nedeniyle olan tıkanmalar, travma nedeniyle olan kesintiler, cerrahi işlem sırasında ortaya çıkan bozulmalar, radyasyona bağlı gelişen fibrozise bağlı olan durum ve enfeksiyon sonucu olan tıkanmalardır.

Lenfödem, kronik (uzun süreli) bir hastalık olduğu için tutulum bölgesinde gözlenen değişiklikler zamana yayılım gösterir. Çoğu zaman, çok yavaş gelişim gösterdiği için hastalar tarafından fark edilmesi de uzun zaman alır.

Lenfödem’e bağlı olarak ortaya çıkan lenf sıvısı birikimi, diğer adıyla lenfatik staz (birikme) sonucunda henüz tam olarak açıklanamayan bir nedenle, cilt altı yağ dokusu miktarında belirgin bir artış gözlenir. Bu durumun tam olarak nedeni henüz açıklanamamış olmakla beraber, farklı fikirler mevcuttur. Ancak, bu durum lenfödem hastalığının sonucunu da doğrudan etkilemektedir. Zaman içerisinde artan yağ dokusu içerisinde bulunan hücreler; cilt altında fibrozis olayını tetikleyerek başta yumuşak olan şişkinliğin hastalığın ileri döneminde de sertleşmesine neden olur. Bu noktada, tedavi de daha güç bir hale gelmektedir.

Daha basit olarak bahsettiğim bu durumu, bir tablo ile açıklamak ve sınıflandırmak gerekirse (lenfödem klinik sınıflaması);

  • Sınıflama 0: sessiz, klinik öncesi durum, lenfödem belirgin değil,
  • Sınıflama I: geri dönüşebilen bir lenfödem mevcut, basıldığında ödeme bağlı çöküntü gözlenir, bacak veya kolun yukarı kaldırılmasında düzelme gözlenir,
  • Sınıflama II: geri dönüş yoktur, bacak veya kol yukarı kaldırıldığında düzelme gözlenmez, fibrozis gözlenir,
  • Sınıflama III: geri dönüş yoktur, fibrozis ile beraber ciddi cilt bozuklukları mevcuttur, halini almaktadır.

Milroy ve Meige Hastalıkları Nedir? Lenfödem ile Olan Bağlantıları Nedir?

Milroy hastalığı; otozomal dominant kalıtım nedeniyle geçen, konjenital (doğumla beraber gözlenen) lenfödem tipidir.

Meige hastalığı ise; yine otozomal dominant geçiş özelliği gösteren, ancak doğumda gözlenmek yerine puberte sırasında karşımıza çıkan bir lenfödem tipidir.

Her iki hastalık formu da, kronik (uzun dönem) seyirli olup zaman içerisinde giderek artan oranda şiddetlenmekte ve kötüleşmektedir.

Lenfödem Ne Sıklıkla Karşımıza Çıkar?

Lenfödem tipleri içerisinde yer alan primer (birincil) lenfödem; oldukça seyrek gözlenen bir durumdur. Gerçek gözlenme oranları tam olarak bilinmemekle beraber; İngiliz’lerin yaptıkları bir araştırma sonucuna göre yaklaşık 1/6000 olarak bildirilmiştir.

Sekonder, diğer adıyla ikincil lenfödem ise; daha sık olarak meme kanseri sonrası karşımıza çıkmaktadır.

Lenfödem Risk Faktörleri Nelerdir?

Lenfödem için risk faktörleri arasında;

  • Enfeksiyon (yakın zaman veya geçmişteki),
  • Kilo artışı,
  • Kol veya bacakta travma (cerrahi, kırık, yanık),
  • Kronik venöz yetmezlik,
  • Cerrahi işlem (lenfadenoidektomi),
  • Radyasyon uygulanan bölge, bulunmaktadır.

Lenfödemi Önlemek İçin Neler Yapabilirim?

Lenfödem gelişimini önlemek için yapılması önerilenler arasında;

  1. Cilt bakımı: Cilt bakımı, lenfödem’in önlenmesi açısından oldukça önemlidir. Özellikle, cildin nemli kremlerle düzenli bakımı cilt bariyerinin devamlılığını sağlar. Bacakların, düzenli olarak mantar ve bakteri enfeksiyonları açısından kontrol edilmesi önerilir.
  2. Zayıflama: Artmış vücut kitle indeksi, lenfödem açısından ciddi bir risktir. Bu nedenle, vücut kitle indeksinin azaltılması ve sağlıklı beslenme temel yaşam felsefesi olarak kabul edilmelidir.
  3. Egzersiz: Yakın zamana dek, lenfödem için egzersiz yapılması önerilmemekte idi. Ancak, son yıllarda yapılan bilimsel araştırmalar, lenfatik akımın devamlılığının sağlanabilmesi açısından düzenli egzersizlerin yapılması önerilmektedir.

Lenfödem Karşımıza Nasıl Çıkar? Lenfödem Teşhisi İçin Neler Yapılır?

Lenfödem teşhisiı, klinik olarak konulur. Genellikle ani başlayan, hafif ödem bazen kendiliğinden iyileşirken, bazı hastalarda ise, süreklilik gösterir. Bu nedenle, yeni ve aniden başlayan her şişme veya ödem, lenfödem açısından da değerlendirilmeli, gerekirse de önleyici önlemler (hafif baskı) hemen uygulanmalıdır.

Lenfödem teşhisi için yapılması gereken testlerin başında; venöz doppler ultrasonografi (renkli doppler ultrasonografi) ve batın ve pelvis bilgisayarlı tomografisi yer almaktadır. Venöz doppler ultrasonografi ile, özellikle venöz sistemin değerlendirilmesi tamamlanırken, batın ve pelvis bilgisayarlı tomografisi ile de; özellikle proksimal lenfatik sistemde bir tıkanıklık olup olmadığı değerlendirilir.

Lenfödem fizik muayenesi sırasında saptanan ödem, başta yumuşak iken (parmak ile çöküntü olurken), zaman içerisinde yağ dokusu içerisinde fibrozisin artması ile ödem daha sert bir hale dönüşür.

Lenfödem ve Güncel Tedavi Yöntemleri: İlaçların Önemi Nedir? Hangi İlaç Lenfödem Tedavisi İçin Önerilmektedir? Lenfödem ve Güncel Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Lenfödem tedavisinde kullanılan ilaçların sayısı çok fazla değildir. Özellikle, diüretikler (idrar söktürücü) en baştan beri lenfödem tedavisinde kullanılmıştır. Ancak, diüretik (idrar söktürücü) tedavi umulduğu kadar lenfödem tedavisinde etkili olmamıştır. Bunun nedenleri arasında en önemlisi, lenfödem sırasında ortaya çıkan ödemin; diüretiklerin özellikle etkili olduğu kalp yetmezliğine bağlı ödemden farklı olmasıdır.

1990’lı yıllarda, bir benzopiron olan Kumarin lenfödem tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Kumarin’in etkisinin, makrofaj aktivitesini arttırarak, lenfödem sıvısı içerisinde bulunan protein yapılarının parçalanmasını sağlamak ile olduğuna inanılmaktadır. Ancak, kumarin’in özellikle karaciğer üzerinde mevcut olan olumsuz etkisi; bu ilacın yaygın olarak lenfödem tedavisinde kullanımını kısıtlamıştır.

Lenfödem Tedavisinde, Lenfatik Drenaj Tedavisi (dekonjestif, kompresyon tedavi) Etkili Midir?

Lenfödem tedavisinde, lenfatik drenaj tedavisi (dekonjestif tedavi) altın standart tedavi yöntemidir. Başka bir deyişle, lenfödem tedavisinde lenfatik drenaj en etkili tedavi seçeneğidir.

Lenfatik drenaj tedavisi;

  1. agressif, lenfödem azaltıcı tedavi,
  2. uzun süreli, koruma tedavi fazı, olmak üzere ikiye ayırılır.

Lenfatik drenaj uygulamasının özellikli olması nedeniyle, drenaj tedavisinde esas olan bu iki fazın, bu konuda uzmanlaşmış fizyoterapistler tarafından yapılması önerilmektedir.

Lenfatik drenaj tedavisi, hasta rahat ve sırtüstü pozisyonda yatarken yapılır. Proksimal lenfatik kanalların masaj ile açılmasının ardından, daha distal bölgelere yönlenerek lenfatik drenaj sonlandırılır. Bu aşama, lenfatik drenaj tedavisinde birinci aşamadır. İkinci aşamada ise, çok katlı bandajlama uygulamasına geçilir. Burada amaç, ciltaltı yağ dokusu içerisinde sıvı birikmesini engellemektir. Uygulanan, bandajlar ve bandajlama teknikleri oldukça profesyonel ürün ve işlemler olup, bu konuda yetkin kişilerce özenle yapılmalıdır. Enfeksiyon gelişimi riski açısından, cilt bariyerinin bozulmamasına dikkat edilmelidir.

Kompleks dekonjestif tedavi uygulamasını özetleyecek olursak;

  • Faz 1: Azaltma fazı,
    • Manuel lenfatik masaj veya drenaj uygulaması,
    • Kompleks, çok katlı düşük esneme özelliğine sahip bandajlama,
    • Özel lenfatik egzersizler,
    • Cilt bakım eğitimi ve teknikleri
  • Faz 2: Koruma fazı,
    • Basınç giysilerinin günlük kullanımı,
    • Basınç sisteminin gece kullanımı (bandaj veya sert sleeve),
    • Egzersize devam edilmesi,
    • Cildin yakın takip ve değerlendirilmesi

Lenfödem Tedavisinde, Kompresyon Uygulamalarının Yeri Nedir? Her Hastaya Kompresyon Tedavisi Önerilir Mi?

Lenfödem tedavisinde, kompresyon uygulamaları başarılı ödem azaltma ve bunun devamlılığının sağlanabilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu amaçla, geçmişten – günümüze farklı uygulamalar kullanılmıştır. Günümüzde, kullanılan kompresyon uygulamaları;

  1. Pnömatik kompresyon, diğer adıyla lenfödem cihazı, hava basınçlı kompresyon olarak bilinmektedir.
  2. Rijit kompresyon cihazları,
  3. Kompresyon giysileri: Elastik kompresyon çorapları (varis çorapları), başlangıçta ödem tedavisinde kullanılmakta ise de, lenfödem gibi farklı özellikleri bulunan bir durumda, ödemin başlangıç olarak azaltılmasından sonra ki, koruma fazı süresince kullanılması gerekmektedir. Bu durum, venöz yetmezlikteki tedavi prensiplerinden tamamen farklıdır. Farklı ölçü ve modellerde, farklı firmalar tarafından üretilen kompresyon giysileri mevcuttur. Venöz yetmezlik ödem tedavisnde kullanılan kompresyon giysilerinin basınç değerleri ortalama 20 – 30 mmHg iken, bu ölçüler lenfödem tedavisi için 30 – 40 mmHg değerlerine çıkmaktadır.

Lenfödem Tedavisinde Cerrahi Olmayan Uygulamalar Mevcut Mu?

Lenfödem tedavisinde, günümüze gelene dek farklı cerrahi olmayan tedaviler uygulanmış olup, tedavi açısından üstünlüğü olan henüz bilimsel anlamda saptanmamıştır. Bu tedaviler arasında, su tedavisi, derin nefes alma uygulaması, hiperbarik oksijen, düşük seviyeli lazer, kinezyoterapi, mikrodalga ısıtma bulunmaktadır.

Lenfödem ve Güncel Tedavi Yöntemleri: Lenfödem Bitkisel Tedavisi Etkili Mi?

Lenfödem tedavisinde, bitkisel desteklerin etkinliği konusunda bir tecrübem yok. Ancak, piyasada farklı ürünlerin kullanıldığını hastalarımdan tecrübe ediyorum. Lenfödem’in venöz yetmezlik veya varis gibi kronik bir hastalık olması ve lenfatik sistemin sorunu olmasından dolayı; bitkisel tedavilerin etkinliği konusunda şüphelerim var. Lenfatik kanal sisteminin, tıkanıklığı veya hiç gelişmemiş olduğu durumlarda; bitkisel tedaviler, destekleyici olmaktan öte gidemezler. Bu durum, varis tedavisinde kullanılan bitkisel tedavi seçeneklerindeki gibidir. Bu nedenle, lenfödem hastalarıma bitkisel tedavi seçeneğini (henüz bilimsel olarak ispatlanmış bir seçenek olmadığı için) öneremiyorum. Belki, yakın bir gelecekte fitoterapi ürünleri içerisinde etkili olduğu bilimsel olarak ispatlanmış bir destek tedavisi ile karşılaşabilirim.

Lenfödem ve Güncel Tedavi Yöntemleri: Günümüzde Uygulanan Cerrahi Tedavi Uygulamaları Nelerdir?

Lenfödem’in tedavisinde günümüzde uygulanan cerrahi tedaviler geçmişten günümüze oldukça değişkenlik göstermiştir. Ancak, temel olarak uygulanan tedavileri 3 ana başlık altında toplamak mümkündür. Bunlar;

  1. Rezeksiyon işlemleri,
  2. Mikrocerrahi rekonstrüksiyonları,
  3. Aspirasyon destekli lipektomi veya liposuction.

Tarihsel geçmiş içerisinde, lenfödem tedavisi için uygulanan en önemli uygulama Charles işlemi olup, günümüzde rutin uygulamadan çıkmıştır. 1900’lü yıllarda, ilerlemiş lenfödem olgularında (sınıflama 3) sık olarak uygulanmıştır. Ancak, işlemin zorluğu ve sonrasında ciddi rekonstrüksiyon gerektirmesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmamıştır. Günümüzde, bazı merkezlerce modifiye edilmiş cerrahi tekniği uygulanmaktadır.

Mikrocerrahi rekonstrüksiyon teknikleri, Charles işleminin beklenen başarıyı göstermemesi üzerine gelişmiştir. Daha çok Avrupa ve Asya bölgesinde kullanılmaktadır. Lenfatik – venöz anastomozlar (bağlantılar) yapılarak gerçekleştirilir.

Son yıllarda, ciddi tartışmalara rağmen uygulanan bir diğer yöntem ise; ciltaltı yağ dokusunun çıkarılması işlemidir. Bu amaçla, liposuction sık olarak kullanılmaktadır. İşlemden sonra, lenfödemin tekrarlamaması için, kompresyon giysilerinin düzenli olarak kullanımı gereklidir.

Evet, lenfödem ve güncel tedavi yöntemleri ile ilgili olarak benim söyleyeceklerim şimdilik bu kadar. Lenfödem konusunda, unutulmaması gereken bu hastalığın tıptaki diğer hastalıklar gibi multidisipliner yaklaşım ile daha etkili tedavi edilebileceğidir. Bu amaçla, damar cerrahı (vasküler cerrah), klinisyen, fizik tedavi uzman ve fizyoterapistleri tam bir uyum içerisinde çalışmalıdırlar.

Yazımın sonuna geldim. Lenfödem ve güncel tedavi yöntemleri ile ilgili olarak sormak istedikleriniz varsa, bana sorularınız için buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, soru sormadan önce lütfen bu yazıyı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Prof. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

p.s.: Kapak görseli, www.freeimages.com dan alınmıştır.

Cevap Yaz