Pelvik Konjesyon Sendromu: Teşhis ve Tedavi

Pelvik Konjesyon Sendromu: Teşhis ve Tedavi

Özellikle, genç yaştaki kadınları ciddi olarak etkileyen bir durumdan; pelvik konjesyon sendromu‘ndan bahsetmek istiyorum. Bu konu, her ne kadar kadın – doğum uzmanlarını ilgilendiren bir konu gibi dursa da, aslında farklı branşları içine alan bir durumdur. Konu ile, kalp ve damar cerrahisinin bağlantısı ile aslında çok kısa bir ifade ile; tekrarlayan varisler’dir. Varis ile ilgili olarak, varis nedir? başlıklı yazımı okumanızı kesinlikle tavsiye ederim.

Neyse, konumuza dönelim. Kadınların korkulu rüyası, kasık varisi olarak adlandırılan pelvik konjesyon sendromu’ndan (Taylor Sendromu) bahsedelim.

Pelvik Konjesyon Sendromu: Kronik Pelvik Ağrı Nedenlerinden Birisidir

Kronik pelvik ağrı, milyonlarca kadının, günlük yaşam ve ilişkilerini olumsuz olarak etkileyen bir durumdur. Sıklıkla, kadın hastalıkları poliklinik başvurularının %20’sini kronik pelvik ağrı başvuruları oluşturmaktadır. Bu duruma neden olan farklı nedenlerden birisi de pelvik konjesyon sendromu’dur. Pelvik konjesyon sendromuna bağlı ağrı çoğu zaman menstrüel döngü (adet veya mens kanaması) ile bağlantısı olmayan bir durum olarak belirtilir. Hastaların çoğunda, kasık ağrısı veya künt abdominal ağrı ilk başvuru nedenidir. Ayırımın tam olarak yapılamadığı hasta grubunda ise bu durum rahim ağrısı şeklinde ifade edilir.

Pelvik konjesyon sendromu; yaklaşık olarak, her 10 kadından birisinde karşımıza çıkmaktadır. Sıklıkla etkilenen kadınların yaş aralığı ise 20 ile 45 yaş arasındadır.

Kronik pelvik ağrı nedenlerini bir tablo ile özetlemek isterim.

  • Jinekolojik nedenler
    • Endometriyozis,
    • Kronik pelvik iltihabi (inflammatuar) hastalık (PID),
    • Pelvik konjesyon sendromu (pelvik varisler, pelvik variköziteler, genital varisler),
    • Fibroidler,
    • Yumurtalık kistleri,
    • Yapışıklıklar,
    • Rahim sarkması,
    • Adenomyozis
  • Ürolojik nedenler
    • Intertisyel sistit,
    • Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları,
    • Üretral divertikül,
  • Nörolojik nedenler
    • Nöralji (ilioinguinal, genitofemoral veya pudental sinirlere ait),
    • Nöropatik ağrı,
    • Fıtıklaşmış nükleus pulpozus,
    • Abdominal epilepsi/migren,
  • Psikiyatrik nedenler
    • Majör depresyon,
    • Somatizasyon,
    • Uyku bozuklukları,
    • Fiziksel veya seksüel taciz, ilaç suistimali,
  • Mide – barsak nedenleri (gastroenterelojik)
    • İrritabl barsak sendromu,
    • İltihabi barsak hastalığı,
    • Divertikül,
    • Kronik kabızlık,
    • Fıtık,
  • Hematolojik (kan hastalığı)/onkolojik (kanser) nedenler
    • Kanser veya metastazları,
    • Porfiri,
  • Kas – iskelet sistemine ait nedenler
    • Pelvis tabanı myaljisi,
    • Miyofasial (myofascial) ağrı (tetik noktalar),
    • Piriformis sendromu,
    • Psoas inflammasyonu,
    • Sakro-iliyak eklem inflammasyonu,
    • Kalça eklemi patolojisi,
    • Koksik (coccyx) kırığı,
    • Fibromiyalji

Pelvik Konjesyon Sendromu Nasıl Olur?

pelvik konjesyon sendromu

Pelvik konjesyon sendromu ve anatomik ilişkileri

Pelvik konjesyon sendromu oluşumunda etkili olan tek bir faktörden bahsetmek mümkün olmaz. Pelvik konjesyon sendromu (halk arasında bilinen adıyla rahim damarlarının genişlemesi), farklı nedenlerin etkili ve bir arada olduğu bir durumdur.

Pelvik konjesyon sendromu olanların büyük çoğunluğunun ilk başvuru nedeni kasık veya kasıklara doğru yayılan, oldukça rahatsız eden künt bir ağrıdır. Geçmiş yıllara oranla, günümüzde pelvik konjesyon sendromunun daha iyi anlaşılabilmesi ile bu ağrının daha çok genişlemiş olan pelvik veya yumurtalık venlerine ait olduğu konusunda fikir birliği oluşmuştur.

Pelvik konjesyon sendromu teşhisi konulan hastalarda karşımıza çıkan bu ağrı; venöz yetmezlik veya varis ağrısı ile hemen, hemen aynı karakterdedir. Künt, zonklayıcı olabilen ve pozisyonlara bağlı olarak artıp – azalabilen bir ağrıdır.

– Pelvik konjesyon sendromu oluşumunda etkili olduğu düşünülen faktörler.

Pelvik konjesyon sendromu oluşumunda ana problem; yumurtalık ve pelvik toplardamarlarda kanın yetersiz kapakçıklara bağlı olarak, geri kaçmasıdır. Pelvik ve yumurtalığa ait bu toplardamarlar içerisinde bulunan kapakçıklarda yetersizliğin olası nedenleri nelerdir? Bunlar;

  1. Kapakçıkların yapılarında ortaya çıkan birincil değişiklikler,
  2. Toplardamar duvarında ortaya çıkan yapısal değişiklikler,
  3. Östrojen artışının, özellikle bu toplardamarlar üzerinde oluşturduğu aşırı uyarılma.

– Pelvik Konjesyon Sendromu gelişimi için risk faktörleri.

Pelvik konjesyon sendromu gelişimi için bazı risk faktörleri mevcuttur. Bunlar;

  • Çevresel,
    • gebelik; gebelik sırasında pelvik toplardamar kapasitesi %60 oranında artmaktadır. Bunun en önemli nedenleri;
      • rahim ve içerisinde bulunan bebeğin toplardamar üzerine olan mekanik baskısı,
      • rahim pozisyonunun kilo alımı pozisyonel değişikliklere bağlı olarak değişmesi ve bu durumun yumurtalık toplardamarlarında konjesyona (kan göllenmesi) neden olması,
      • artmış vazodilatör (damar genişletici) etkileri olan progesteron hormonu,
    • önceki pelvik cerrahi girişimler,
    • östrojen tedavisi,
    • obezite (şişmanlık),
    • filebit,
    • ağır kaldırma,
    • uzun süreli ayakta durma gerektiren meslekler (öğretmen, hemşire gibi)
  • Anatomik,
  • Genetik (kalıtım),
    • FOXC2 geni,
    • NOTCH3 geni,
    • trombomodulin geni,

– Pelvik Konjesyon Sendromu gözlenme oranı, doğum sayısı ile artmaktadır.

pelvik konjesyon sendromu

Pelvik konjesyon sendromu, özellikle çoğul doğum yapan kadınlarda sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Zerocool / Pixabay

Bu sendromun, son yıllarda daha iyi anlaşılması ile, çok doğum yapma gibi durumlar ile yakın bağlantısının olduğu ortaya çıkmıştır. Gerek hormonal (östrojen ve progesteron hormonlarının damar genişletici etkileri), gerekse de bebeğin kendisinin toplardamarlar üzerine yaptığı baskı ve basınca bağlı olarak karın içi ve bacak toplardamarlarında belirgin genişlemeler (varisler) ortaya çıkar. Bu durumun gelişmesi, zaman içerisinde olup genellikle de toplardamar içerisinde bulunan kapakçıkların (venöz valv mekanizması) bozulmasına bağlıdır.

Gebelik süresince alınan ekstra kilolar, pelvik yapılarda gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkan anatomik değişimler pelvis bölgesi toplardamar kan akımını doğrudan etkiler. Pelvik ve yumurtalık (ovaryen) toplardamarlarında biriken (adeta göllenen) kan nedeniyle, sağlıklı toplardamar kan akımı yavaşlar, nerede ise durma noktasına gelir. Buna bağlı olarak, toplardamar içerisinde kan pıhtılaşması (tromboz) ve genişlemiş olan toplardamarların adeta kitle etkisi ile yakın sinirlere yaptığı bası sonucunda çoğu zaman pelvik ağrı gelişir. Aslında, buna pelvik ağrıdan ziyade belki pelvik baskı demek daha doğru bir ifade olacaktır.

– Pelvik Konjesyon Sendromu, tıkayıcı anatomik durum ve hastalıklara bağlı da gelişebilir.

Pelvik konjesyon sendromu nedenlerinin çok farklı olduğunu belirtmiştim. İşte, anatomik olarak toplardamar kan akımını tıkayan bazı özel durumlar vardır. Bu durumlar arasında;

  1. Retro-aortik sol böbrek toplardamarı (sol böbrek toplardamarının, aort arkasında yer aldığı ve sol yumurtalık toplardamarının baskıya maruz kaldığı durum),
  2. Nutcracker Sendromu (sol yumurtalık ve sol böbrek toplardamarının, süperior mezenterik atardamar tarafından sıkıştırılması),
  3. May – Thurner Sendromu (sağ ortak ilyak atardamarın, sol ortak ilyak toplardamarı sıkıştırması),

Pelvik Konjesyon Sendromu Olan Hastalar ve Şikayetleri Nelerdir?

Bu şikayetleri derli, toplu olması açısından liste halinde vermek istiyorum.

  • Pelvik ağrı: Sık olarak, 6 aydan uzun sürer. Hastaların çoğunda, özellikle oturma, ayakta durma, veya gün sonunda daha da kötüleşir. Bazı hastalarda; cinsel birleşme sırasında veya hemen sonrasında oldukça rahatsız eden ağrı ortaya çıkar. Yine azımsanmayacak bir hasta grubunda adet (mens, aylık kanama) öncesi veya sırasında ağrı ortaya çıkar.
  • Yorgunluk,
  • Depresyon,
  • Karın veya pelvis bölgesinde hassasiyet,
  • Vajina bölgesinden akıntı olması,
  • Ağrılı adet görme (dismenore),
  • Vulva bölgesinde şişme ve dolgunluk olması,
  • Bel bölgesinde ağrı,
  • Makat bölgesinde rahatsızlık hissi,
  • Sık, sık idrara çıkma,
  • Makat bölgesinde hemoroid (basur),
  • Vulva – vajen bölgesinde varis,
  • Kasık bölgesinde varis

Pelvik Konjesyon Sendromu Nasıl Teşhis Edilir?

Pelvik venöz konjesyon tanısının konulması, gerek hastalarım ve gerekse de bizler için oldukça zordur. Ancak, geçmiş yıllara oranla; sendrom ile ilgili farkındalığın belirgin oranda artması, son yıllarda tanı sürecini kısa ve daha kolay hale getirmiş gibidir.

Vulva veya vajen bölgesinde belirgin variköz damar genişlemeleri bulunanlarda sendromun tanısı daha erken konulmaktadır. Gerek bu hastalar ve gerekse de teşhisin henüz konulamadığı hastalarda başlangıç tanı yöntemi olarak pelvik ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi (BT) ilk kullanılan yöntemler arasında yer almaktadır. Buna rağmen, özellikle pelvik ultrasonografi’nin yatar pozisyonda yapıldığı hastalarda pelvik konjesyon sendromu teşhisinin konulması oldukça zordur. Böyle durumlarda, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans (MR) venografi teşhis yöntemleri daha faydalı olmaktadır.

– Pelvik ultrasonografi incelemesi

pelvik konjesyon sendromu

Pelvik konjesyon sendromu tanısında, ultrasonografi çoğu zaman ilk yöntem olarak tercih edilir. Pelvik varisler, oklar ile gösterilmiştir.

Pelvik ultrasonografi incelemesi hem transabdominal (karın üzerinden), hem de transvajinal (vajen yolu ile) yapılabilmektedir. Pelvik bölge toplardamar kan akımının detaylı incelemesi için, doppler ultrasonografik incelemenin katkısı oldukça fazladır. Yukarıda da, bahsettiğim gibi incelemenin ayakta veya valsalva manevrası (ıkınma) ile yapılması dikkat edilmesi gereken, önemli bir noktadır.

– Pelvik bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) görüntülemesi

Pelvik bölge varislerinin detaylı olarak gösterilmesi ve incelenmesinde oldukça faydalı yöntemlerdir. Hem BT, hem de MR sadece damarsal yapılar hakkında bilgi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda da bu yapıların diğer pelvik anatomik yapılar (özellikle yumurtalıklar ve rahim) ile olan bağlantılarını ortaya koyarlar.

İnceleme sırasında, radyasyon yaymadığı için kontrast (boya) ile yapılan manyetik rezonans görüntüleme yöntemi; bilgisayarlı tomografik incelemeye göre daha üstün bir yöntemdir.

Pelvik bölge varislerinin gösterilmesinde, bilgisayarlı tomografi nerede ise tüm detayları gösterirken, pelvik ultrasonografi ise dinamik verileri sağlayarak diğer yöntemin eksik yönlerini tamamlamaktadır. Bu açıdan bakıldığında, pelvik konjesyon sendromu tanısında her iki yönteminde kullanımına gereksinim duyulabilmektedir.

– Pelvik konjesyon sendromu teşhisi için kesin kriterlerler nelerdir?

  1. 4 mm’den büyük çaplı yumurtalık toplardamarının gösterilmesi,
  2. uterus veya rahim içerisinde yer alan toplardamarların (arkuat toplardamar) iki taraflı olarak pelvik genişlemiş damarlar ile olan bağlantılarının gösterilmesi,
  3. pelvik bölge toplardamarları içerisinde yavaşlamış kan akımının olması (3 cm/saniyenin altında olması) veya özellikle sol yumurtalık toplardamarı içerisinde tersine toplardamar kan akımının gösterilmesi

– Pelvik konjesyon sendromu bulunan hastaların, yarıdan fazlasında yumurtalık kist veya kistleri bulunmaktadır

Pelvik konjesyon sendromu ile, yumurtalık kistleri arasında mevcut olan bu ilginç bağlantının tam olarak nedeni açıklanamamaktadır. Ancak, özellikle östrojen hormonunun aşırı uyarısına bağlı olduğu düşünülmektedir.

Günümüzde, pelvik ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, manyetik rezonans venografisi veya teşhis amaçlı yapılan venografi (diagnostik, klasik venografi), pelvik konjesyon sendromu teşhisinin konulamadığı durumlarda kesin teşhisi koymak için gerekebilir. Bir anjiografik teşhis yöntemi olan venografi ile ilgili detaylı bilgi almak için, size venografi nedir? başlıklı yazımı okumanızı öneririm.

Pelvik konjesyon sendromu teşhisi için, laparaskopi (karın içerisinin, küçük kesilerden kamera ile görüntülenmesi) kullanımını doğru bulmuyorum. Bunun en önemli nedeni, laparaskopi sırasında karın içerisine verilen gazın (çoğu zaman karbondioksit) genişlemiş toplardamarları adeta büzüştürerek, görünmelerini engellemesidir. Ancak laparaskopik inceleme; pelvik konjesyon sendromu ile diğer kronik pelvik ağrı nedenlerinin ayrıcı teşhisinde sıklıkla başvurulan bir teşhis yöntemidir.

Teşhisin tartışmalı veya konulamadığı ancak klinik şüphenin fazla olduğu durumlarda; tanısal (diagnostik) venografinin bize sağladığı bilgiler oldukça fazladır. Bu nedenle, teşhis konulmasında güçlük yaşanan hastalarda bu yöntemin gerek hasta, gerekse de biz doktorları rahatlattığını belirtmek isterim.

– Tanısal (diagnostik) venografi nasıl yapılır?

Venografik inceleme için, anjiografi bölümünde kullanılan görüntüleme cihazlarına gereksinim vardır. Bu nedenle işlemi, anjiografi bölümünde yapmaktayız. Genellikle sağ kasık toplardamarı bu işlem için kullanılmaktadır. Bu yoldan kasık toplardamarı içerisine yerleştirilen tel ve plastik borucuk (kateter) yardımıyla; sol ve sağ yumurtalık toplardamarları ayrı, ayrı görüntülenir. Bu toplardamarların çapları ve içlerindeki kan akımının yönleri belirlenir. Aynı zamanda, yapılan anjiografik incelemede genişlemiş (variköz) pelvik toplardamarlara ait görüntüler alınır. Venografi yöntemi; her ne kadar radyasyon gerektirmesi, kullanılan kontrast madde (boya) böbreklere zarar verebilme potansiyeli ve son olarak işlemin anjiografi ünitesinde yapılmasının gerekliliğine rağmen; diğer teşhis yöntemlerine göre üstünlükleri vardır. Bunların en başında, tedavi için günümüzde artan oranda kullanılan transkateter pelvik ven (toplardamar) embolizasyonu planlanmasına değerli bilgiler sağlamasıdır.

Anjiografik yöntem ile ilgili genel bir bilgi almak isterseniz; size el bileğinden anjiografi başlıklı yazımı da okumanızı öneririm.

– Laparaskopik inceleme

Son olarak, pelvik konjesyon sendromu tanısında ilk başlarda oldukça fazla kullanılan laparaskopik incelemeye de değinmek istiyorum. Laparaskopik inceleme; özellikle kronik pelvik ağrı yakınmasının ön planda olduğu hastalarda tercih edilmelidir. Bu hastalarda, özellikle endometriyoz, pelvik yapışıklıklar gibi diğer nedenlerin ayırıcı tanısında gerçekten oldukça değerli bilgiler sağlar. Laparaskopik inceleme; pelvik variköz genişlemeleri olan hastaların %80 – %90’ında yöntemin yatarak yapılması ve uygulama sırasında karın içerisine karbondioksit verilmesinden (variköz genişlemelerin büzüşmelerine neden olur) dolayı faydalı olamamaktadır.

Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavisi Nasıl Yapılır? Günümüzde Uygulanan Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Pelvik konjesyon sendromu tedavisi, yakın zamana kadar sendromun teşhisindeki zorluklar ve nedenlerinin tam olarak anlaşılamamasına bağlı olarak etkili şekilde yapılamamaktaydı. Ancak, 1950 yılında kronik pelvik ağrı ve yumurtalık ile pelvik bölge varisleri arasında bir bağlantının olduğunun gösterilmesi ile, pelvik konjesyon sendromu tedavisinde farklı uygulamalar ortaya çıkmıştır. Günümüzde, pelvik konjesyon sendromu tedavisinde kullanılan yöntemlerin tamamını sıralayacak olursak bunlar;

  1. Tıbbi tedavi
    1. Psikoterapi,
    2. Hormon yapısında ilaçlar,
      1. progestin,
      2. danazol,
      3. gonodotropin reseptör agonistleri (GnRH) ve hormon replasman tedavisi,
      4. dihidroergotamin
    3. Steroid yapıda olmayan ağrı kesiciler,
  2. Yumurtalık toplardamarlarının kesilmesi veya bağlanması,
  3. Rahimin (uterus) tek başına veya yumurtalıklar (over) ile beraber çıkarılması,
  4. Kateter yardımıyla pelvik embolizasyon (transkateter embolizasyon, pelvik ven embolizasyonu) şeklindedir.

– Transkateter Pelvik Ven (toplardamar) Embolizasyonu

Pelvik konjesyon sendromunun son yıllarda sık olarak uygulanan tedavi yöntemidir. Genellikle, pelvik konjesyon sendromu hastalarına uygulanan tıbbi tedavinin başarısız olması halinde uygulanmaktadır. Venografik inceleme ile, pelvik konjesyon teşhisinin konulduğu hastalara uygulanır. Bu hastaların çoğunda, vulvar – labial, perineal ve alt ekstremite varisleri de eşlik etmektedir.

İşlemin uygulamasında, venografik incelemede olduğu gibi genellikle kasık veya boyun toplardamarı kullanılmaktadır. Bu yolla, toplardamar içerisine yerleştirilen ince tel (guidewire) üzerinden gönderilen plastik borucuk (guiding kateter) yardımıyla sol ve/veya sağ yumurtalık toplardamarlarına sklerozan madde (toplardamarı büzücü veya daraltıcı ilaç) verilir. Bunun sonrasında daralan toplardamar içerisine yapıştırıcı, emilebilir jelatin, vasküler tıkaç (coil) embolizasyon amaçlı yerleştirilir.

Pelvik venöz embolizasyon işleminin teknik başarısı %99, tekrarlama oranı ise %8’in altındadır. Başarı oranı yüksek olan pelvik embolizasyon işlemine ait en sık karşılaştığımız komplikasyonlar arasında;

  • coil migrasyonu (coil’in kan akımı ile başka bir bölgeye taşınması); bu durum yumurtalık toplardamarlarının embolizasyonundan daha ziyade, daha büyük çaplı internal ilyak toplardamarların embolizasyonunda karşımıza çıkmaktadır.
  • toplardamar perforasyonu (yırtılması); bu durum daha sık olarak, toplardamar içerisinde kapakçık yapılarının sağlam olduğu hastalarda olmaktadır.
  • bölgesel trombofilebit bulunmaktadır. Bu durum, sklerozan maddenin lokal olarak toplardamar içerisinde yaptığı kimyasal bir reaksiyona bağlı olarak gelişir.

Sık sorulan sorulardan bir tanesine hemen yanıt vereyim; transkateter pelvik ven (toplardamar) embolizasyonu sonrasında, gerek menstrüel siklüs (adetler) ve gerekse de fertilite (doğurganlık) embolizasyon işleminden etkilenmemektedir.

Evet, pelvik konjesyon sendromu ile ilgili olan bu yazımın sonuna geldim. Bu konu ile ilgili olarak bana sormak istedikleriniz için; buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, sorunuzu sormadan önce lütfen bu yazımı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

p.s.:

  • Pelvik konjesyon sendromu hakkında merak ettikleriniz için, Pelvik Konjesyon Sendromu nedir? başlıklı yazımı da okumanızı öneriyorum.
  • Dünyada pelvik konjesyon embolizasyonu ile ilgili oldukça fazla tecrübesi olan merkez; Whitley Clinic‘tir. Pelvik konjesyon sendromu için embolizasyon tedavisi hakkında detaylı bilgiye Whitley Clinic sayfasından da ulaşabilirsiniz (kaynak İngilizce’dir).

Cevap Yaz