Pulmoner Emboli Nedir?

Pulmoner Emboli Nedir?

Pulmoner emboli, teşhisi kolaylıkla konulamayan, ancak oldukça ciddi bir durumdur. Sadece Avrupa kıtasında, her yıl yaklaşık olarak 370000 kişi, pulmoner emboli ve derin ven trombozu nedeniyle yaşamını kaybetmektedir. Bu sayı; AIDS, meme kanseri, prostat kanseri ve trafik kazalarından ölenlerin yıllık toplamından daha fazladır.

  • Pulmoner emboli nedir, nasıl oluşuyor?
  • Pulmoner emboli, bu denli ciddi bir hastalık iken neden teşhis konulamıyor, veya teşhisin konulmasında geç kalınıyor?
  • Pulmoner embolinin günümüzde uygulanan tedavi yöntemleri mi çok etkili olmuyor?
  • Pulmoner emboli hastaları, ilk belirti olarak ne hissediyor?

Yukarıda saydığım bu soruların yanıtını merak ediyorsanız, pulmoner emboli nedir başlıklı bu yazı tam olarak size göre.

Pulmoner Emboli Nedir?

Pulmoner emboli, akciğer dolaşım sistemi içerisinde kanın pıhtılaşması ve bu pıhtının da akciğer (ve sonrasında vücut dolaşımını) dolaşımını tam veya tama yakın oranda durdurması ile karakterize bir hastalıktır. Dolaşım sistemini doğrudan ve aniden etkilemesi nedeniyle, yaşamı tehdit eden, başka bir deyişle ölümcül bir durumdur. Pulmoner emboli, akciğer embolisi olarak bilinir. Her ikisi de aynı hastalığın farklı isimleridir.

Pulmoner Emboli Neden Bu Kadar Önemli?

Yukarıda da biraz bahsettiğim gibi, pulmoner emboli ölümcül olabilen bir durumdur. Pulmoner emboli teşhisi konulan her 3 hastadan birisinin tanı konulduktan sonra öldüğü bilimsel ve istatistiki gerçeği, sanırım hastalığın ciddiyeti konusunda biraz olsun size fikir vermektedir. Yaşama şansına sahip olan geri kalan 2/3’lük kesim ise eğer zamanında doğru ve etkili şekilde tedavi edilmezse; yaşam kalitesinde bozulma ile karakterize bir tablo ile yaşamak zorunda kalacaklardır. Bu açıdan, baktığımızda akciğer embolisinin neden bu kadar önemli olduğunu anlamışsınızdır. Erken konulan tanı ile etkili tedavinin yapılması, pulmoner emboli teşhisi konulan hastalar için çok önemlidir.

Pulmoner Emboli

Otopsi incelemesinde, yaygın pulmoner emboli (http://clinicalgate.com/pulmonary-embolism-and-deep-vein-thrombosis/) adresinden alınmıştır.

Pulmoner Emboli Nedir? Nasıl Oluşur?

Bu denli ölümcül bir hastalığın, genellikle ilk olarak bacaklarda toplardamar içerisinde oluşan basit bir pıhtı ile başladığını size söylesem ne düşünürsünüz? Korkutucu değil mi? Basit bir kan pıhtısının, akciğerlerimizde dolaşımı bozacak ve sonrasında da ölüme neden olacak derece de ciddi olması.

Evet, bacak toplardamarları içerisinde ortaya çıkan kan pıhtısı, zaman içerisinde büyüyerek ve sonrasında da kan akımı yolu ile hareket ederek, akciğerlerimize ulaşır. Bu süreç, bazen çok ani bazen de 7 – 10 gün gibi zaman dilimi içerisinde ortaya çıkmaktadır.

Peki, akla hemen şöyle bir soru gelmektedir; bacak toplardamarları içerisinde kan pıhtısı neden olur? Bu konu ile ilgili blog içerisinde güzel bir yazım var; merak edip okumak isterseniz bağlantısı burada. Gelelim, toplardamar içerisinde kan pıhtısının oluşum nedenine. Bu sorunun yanıtı aslında tek değildir. Kan pıhtılaşması için, daha önceki yazılarımda da bahsettiğim gibi farklı nedenlerin bir arada olması gerekmektedir. İşte, farklı 3 ana nedenin tanımlandığı Virchow Triadı (Virchov Üçlemesi), kan pıhtılaşmasını tam olarak açıklamaktadır. Virchow Triadı’nı neler oluşturmaktadır hemen bakalım;

  1. Pıhtılaşmaya eğilimin artması (hiperkoagülabilite)
  2. Kan akım ve akışında değişiklikler
  3. Damar duvarında ortaya çıkan hasar

1- Virchow Triadı: Pıhtılaşmaya Eğilimin Artması

Virchow Triadı içerisinde yer alan bu madde de; kanın içeriğinde pıhtılaşmaya olan eğilimi arttıran durumlar bulunmaktadır. Bunlar, bazı ilaçlar (en önemlisi; doğum kontrol hapları ve hormonlar), ve bazı genetik (ailevi geçişli, kalıtsal hastalıklar; Faktör V Leiden Mutasyonu, Protein C ve S eksikliği gibi) durumlar olabilmektedir. Kanın pıhtılaşmaya olan artmış eğilimi ile, toplardamar içerisinde kan pıhtısı kolaylıkla oluşur.

2- Virchow Triadı: Kan Akım ve Akışında Değişiklikler

Kan, genellikle hızının yavaşladığında veya durduğunda pıhtılaşan bir maddedir. Toplardamar içerisinde, kan akımını yavaşlatan veya kan akım patternini (şekli) değiştiren durumlarda, kan pıhtılaşması riski ile karşı karşıya kalırız. Bacak toplardamarları içerisinde olan kan akımı da, sanılanın aksine her zaman dinamik yapıdadır. Baldır kaslarının kasılıp – gevşemesi ile toplardamar içerisinde kan yukarı, kalbe doğru yönlendirilir. Ancak, uzun süre oturduğumuzda veya uzun süre yatmak zorunda kaldığımızda (ameliyat, kaza, kalça kırığı vs) toplardamar içerisinde kan akımı ciddi oranda yavaşlar, yer yer durma noktasına gelir. İşte, bu durumlar kan pıhtısı oluşumu açısından riskli durumlardır.

Pulmoner Emboli nedir

Pulmoner emboli, teşhisi zor bir hastalıktır toubibe / Pixabay

3- Virchow Triadı: Damar Duvarında Ortaya Çıkan Hasar

Atar ve toplardamarlarımız, kanın içerisinden aktığı birer boru biçimindedirler. Damarlarımızın iç yüzeyleri, endotel adı verilen ve çeşitli fonksiyonları olan hücreler tarafından adeta kuşatılmışlardır. Endotel; yaşayan bir ortam gibidir. Atar ve toplardamar sistemlerinde oldukça önemli görevleri yürütürler. Mesela, atardamar endotel hücrelerinin fonksiyonlarının bozulması ile ateroskleroz (damar sertliği) gözlenir. Endotel hücreleri yakın ve uzak çevreleri ile de (vücudumuzun diğer parçaları gibi) sürekli iletişim halindedir. Herhangi bir hasarlanma veya travma (ameliyat, kaza veya benzeri) durumunda, endotel hücreleri özel bazı maddeler salgılarlar. Bu maddeler, kanın pıhtılaşmasını sağlayan mekanizmaların tetiklenmesine ve en sonunda da kan pıhtısının oluşmasına neden olurlar. Burada, altını çizmek istediğim nokta; pulmoner emboli hemen her zaman, derin ven trombozu (genellikle bacak ve karın içi toplardamarlar içerisinde kan pıhtılaşması) ile başlar.

Pulmoner Emboli ile Derin Ven Trombozu Arasında Nasıl Bir Bağlantı Var?

Az önce de bahsettiğim gibi, pulmoner embolinin altında yatan durum derin ven trombozu, yani toplardamarlar içerisinde kan pıhtılaşmasıdır. Derin ven trombozu, daha fazla oranda, bacak toplardamarları içerisinde karşımıza çıkmaktadır. Daha az sıklıkla da; kasık – karın içi toplardamarları hastalık nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır.

Virchow Triadı ile bacak toplardamarları içerisinde oluşan kan pıhtısı, yine toplardamar kan akımı yoluyla akciğerlere gelir. Akciğerler; kan içerisinde pıhtı gibi partiküllerin (parçacıkların) adeta filtre edildiği bir organdır. Akciğer zarlarından sıvı ve gaz çok rahat geçebilirken, bacaklarda oluşmuş olan ve kan yolu ile akciğerlere dek gelen kan pıhtısı büyük boyutu nedeniyle geçemez. Kan pıhtısı, kan akımı için adeta bir tıkaç görevi görür. Aniden kan akımını bloke eden kan pıhtısı nedeniyle, sağ kalp yetmezliği gelişir. Sağ kalp yetmezliğinin derecesi, kan akımını bloke eden kan pıhtısının boyutu ile belirlenmektedir. Büyük kan pıhtısı, ciddi sağ kalp yetmezliğine neden olurken, daha küçük kan pıhtıları bazen herhangi bir belirti vermeden kaybolup gitmektedirler. Kan pıhtısının büyük olduğu ve buna bağlı aniden gelişen sağ kalp yetmezliği durumunda; ölümcül kalp ritm düzensizlikleri ve kardiyojenik şok tablosu gelişir.

Kan pıhtısının kan dolaşımını tıkamasına bağlı olarak, akciğerler içerisinde havalanan ancak, kanlanamayan (yani gaz değişiminin yapılamadığı) bir durum ortaya çıkar. Buna bağlı olarak, zaman içerisinde kan da akciğerler aracılığıyla atılması beklenen karbondioksit birikirken, oksijen miktarı da azalır. Bu duruma biz şant adını vermekteyiz.

Pulmoner Emboli Nedir? Bulgu ve Semptomları Nelerdir?

Pulmoner emboli hastalarında en sık karşımıza çıkan bulgu; nefes darlığıdır. Nefes darlığı, hemen her durumda (dinlenme, egzersiz, yatarken), ortaya çıkar. Diğer semptomlar arasında;

  • göğüs ağrısı,
  • baş dönmesi (şoka bağlı),
  • bayılma,
  • bacakta şişme ve ağrı (eğer derin ven trombozu belirgin ise) bulunmaktadır.

Pulmoner Emboli Teşhisi Nasıl Konulur?

Dün bu konu ile ilgili olarak bir yazı yazmıştım. Pulmoner emboli ile ilgili bu yazıyı okumanızı öneririm. Yazımda da bahsettiğim gibi; pulmoner emboli teşhisi oldukça zor konulan bir hastalıktır. Teşhis, için kullanılan bazı testler mevcuttur. Bunların arasında;

  • Kan Testleri: bunların arasında, D-dimer seviyelerinin ölçümü en önemli testler arasında yer almaktadır. Diğer kan testlerinin pulmoner emboli teşhisi açısından anlamlı katkıları yoktur.
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT): Bilgisayarlı tomografi veya BT anjiografi pulmoner emboli teşhisi konusunda oldukça değerli bilgiler vermektedir. Günümüzde, çoğu merkezde akciğer anjiografisinden daha hızlı ve kolay yapılabilmesi nedeniyle tercih nedenidir. Akciğer dolaşımı içerisinde yerleşmiş olan kan pıhtısının yeri ve boyutları hakkında detaylı bilgi verebilmektedir.
  • Venöz Doppler Ultrasonografi: Venöz doppler ultrasonografi incelemesi ses dalgaları kullanılarak yapılan bir incelemedir. Bu konu ile ilgili olarak yazdığım detaylı yazımı okumak isterseniz, buradan ulaşabilirsiniz. Venöz doppler ultrasonografi incelemesi, derin ven trombozu açısından bacak toplardamarlarının incelemesi için kullanılmaktadır. Pulmoner embolinin teşhisinde, doğrudan bir etkisi yoktur.
  • Kalp Ekokardiyografisi: Kalp ekokardiyografisi; özellikle ani gelişen sağ kalp yetmezliğinin değerlendirilmesi açısından oldukça faydalıdır. Özellikle, sağ kalp boşluklarının fazlasıyla genişlemiş  ve yetersizlik içerisinde olması, pulmoner emboliyi düşündürür.
  • Elektrokardiyografi: Diğer adıyla, kalp şeridi; sağ kalp yetmezliği bulguları açısından önemli ipuçları verebilmektedir. Ancak, spesifik olmaktan uzak bir durumdur.
  • Ventilasyon Perfüzyon Sintigrafisi (V/Q Taraması): Özel olarak işaretlenmiş radyo-izotop maddelerin kan yolu ile verilmesi ve bunların akciğer dolaşımında takip edilmesi prensibine dayanan bir teşhis yöntemidir. Radyo-izotop maddelerin, kan dolaşımının olmadığı akciğer bölgelerine gidememesine bağlı olarak; pulmoner emboliden şüphelenilir.
  • Akciğer Anjiografisi: Daha önceki yazımda da bahsettiğim gibi; altın standart teşhis yöntemidir. Kontrast maddedinin doğrudan, akciğer dolaşımına verilmesi ve görüntülemenin yapılması esasına dayanır. Bu yöntem, günümüzde çoğu merkezde yerini BT anjiografi incelemesine bırakmaktadır.

Pulmoner Embolinin Ne Kadar Ciddi Olduğuna Nasıl Karar Veriyoruz?

Pulmoner embolinin ne kadar ciddi olduğunun en iyi göstergesi; sağ kalp yetmezliğinin derecesidir. Pulmoner emboliden şüphelenilen her durumda mutlaka ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Günümüzde, ekokardiyografi cihazlarının boyutları öylesine ufaldı ki, nerede ise cep telefonu boyutlarına geldiler.

Pulmoner Emboli nedir

Pulmoner embolide, sağ kalp yetmezliğinin değerlendirilmesi için cep tipi ekokardiyografi cihazı

Pulmoner emboli gelişen hastalar klinik tablo olarak 3 şekilde karşımıza çıkmaktadır.

1- Masif (yoğun) pulmoner emboli: Bu grupta yer alan hastalar oldukça yüksek ölüm riskine sahip olanlardır. Hastaların hemen tamamı, şok öncesi veya tam olarak şok tablosu içerisindedirler. Eğer hızlı ve etkili bir biçimde tedavi edilemezlerse, kısa süre içerisinde hayatlarını kaybederler. Bu hastalarda, sağ kalp fonksiyonlarında ileri derecede bozulma mevcuttur. Çoğu zaman bu tabloya eşlik eden solunum düzensizliği ve sıkıntısı nedeniyle hastalar ventilatör adı verilen solunum cihazlarına bağlanırlar. Tedavinin hızlı ve etkili şekilde başlaması bu grup hastalar için en doğru yaklaşımdır.

2- Submasif (daha az yoğun) pulmoner emboli: Bu grup içerisinde yer alan hastalar, masif pulmoner emboli hastalarına oranla daha stabildirler. Sağ kalp yetmezliği bulguları mevcuttur, ancak çok ciddi değildir. Yine de bu grup hastalar, pulmoner emboli açısından yüksek riskli hastalar olarak değerlendirilmelidirler. Bu hastaların akciğer kan dolaşımında ileri derecede büyük kan pıhtısı bulunmaktadır. Tanı konulabilmesi açısından, yukarıda bahsettiğim testlerin yapılması için gerekli zaman çoğu zaman mevcuttur. Hızlı ve etkili tedavinin uygulanıp uygulanmayacağının belirlenmesi ve yüksek risk içeren hastaların doğru şekilde belirlenmesi gerekir. Bu grup hastalar için bu çok önemlidir.

3- Masif ve Submasif pulmoner emboliye girmeyen grup: Pulmoner emboli teşhisi konulan hastaların büyük çoğunluğu bu gruba girmektedir. Bu hastalarda, genellikle sağ kalp yetmezliği bulguları mevcut değildir. Buna bağlı olarak, hastaların çoğu diğer iki gruba oranla daha stabildirler. Bu grupta başarılı tedavi edilen hastaların oranı oldukça yüksektir.  

Pulmoner Emboli ve Tedavisi Nasıl Olur?

Masif ve submasif pulmoner embolinin tedavisi, yukarıda da bahsettiğim gibi hızlı ve etkili olmalıdır. Bu grup hastalar için günümüzde uygulanan tedavi yöntemleri arasında;

  1. Pıhtı eritici ilaç tedavileri: Pulmoner emboli tedavisinde pıhtı eritici ilaçlara genel olarak trombolitik adı verilir. Damar yolu ile veya yine damar yolu ile doğrudan kan pıhtısının üzerine veya çevresine verilirler. Bu grup ilaçların en önemli yan etkisi, ölümcül kanamalara (beyin gibi) neden olmalarıdır.
  2. Ameliyat veya açık kalp cerrahisi yöntemi ile tedavi: Bu tedavi yöntemi genellikle, oldukça büyük kan pıhtılarının tedavisinde kullanılmaktadır. Kalp – akciğer makinesi kullanılarak, açık kalp tekniği ile akciğer kan dolaşımı içerisinde yer alan kan pıhtısı çıkarılır. Bu işleme bağlı ölüm riski, pulmoner embolinin tedavi edilmediğinde ortaya çıkan ölüm riskine göre daha düşüktür. Seçilmiş hastalarda, oldukça etkili bir tedavi yöntemidir.
  3. Girişimsel, minimal invaziv, endovasküler (kateter yardımı ile yapılan) girişimler: En son teknolojik tedavi yöntemlerinden birisidir. Kateterler (plastik borucuk) yardımıyla toplardamar içerisinden akciğer dolaşımına ulaşılması ve bu bölgede kan pıhtısını eriten ilaç (trombolitik) veren veya aspire eden (emen) sistemleri kapsayan bu yöntemlerin başarısı oldukça yüksektir. Farklı tasarım ve özellikte sistemler mevcuttur.
  4. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO): Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu yöntemidir. Kalp – akciğer makinesi sistemine çok benzer. Aslında, yapay akciğer adı Özellikle, stabil olmayan pulmoner emboli hastalarında tercih edilmektedir. Kalp veya solunum sistemlerinin desteklenmesini sağlar. Akciğerlerin kanın oksijenlenmesi fonksiyonlarını yapamadığı durumlarda oldukça etkilidir. Bu yöntem ile; akciğerlerin toparlanması için gerekli zaman kazanılmış olur.

Pulmoner Emboli Hastalarının Hepsi Mi Kritik Durumda?

Pulmoner emboli teşhisi ile hastaneye müracaat eden veya hastanede teşhisi konulan hastaların çoğu, daha hafif seviyede pulmoner emboli hastalarıdır. Bu hastalarda tedavinin temeli, kan sulandırıcı ilaçların bir an önce verilmesidir. Kumadin ve yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların temel etkileri; mevcut toplardamar pıhtısının daha fazla büyümesini engellemek ve eş zamanlı olarak hastanın kendi pıhtı eritici mekanizmalarının etkili şekilde çalışması için ortam sağlamaktır. Genellikle, kan sulandırıcı ilaçların kullanım süreleri 6 ay ile tüm yaşam boyu arasında değişmektedir. Bilinmesi gereken bir nokta; kan sulandırıcı ilaçların kullanım süreleri, her hastanın kendi durumuna bağlı olarak özeldir. Bir hastanın kullanım süresi ile diğer hastanın kan sulandırıcı ilaç kullanım süreleri benzerlik gösterse de, aslında pıhtı oluşum riskleri nedeniyle farklılıklar göstermektedir. Sık olarak kullanılan kan sulandırıcı ilaçlara bir göz atacak olursak;

  1. Heparin: Listenin en başında yer alan, yaygın olarak derin ven trombozu ve akciğer embolisi tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Heparin’in iki formu mevcuttur.
    • Klasik Heparin (Yüksek Molekül Ağırlıklı Heparin): Heparinin en eski formudur. Genellikle, damar içerisine, infüzyon dediğimiz sıvı içerisinde, devamlı ve kontrollü olarak verilir. Seyrek olarak, hızlı ve etkili tedavi planlandığında; damar içerisine az miktarda doğrudan yapılır. Farklı laboratuar testleri ile etkinliği, uygulandığı sürece, yakından takip edilmelidir.
    • Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin: Yakın zamanda heparin ailesine eklenmiştir. Farklı formları mevcuttur. Heparin kadar etkili, ancak kanama potansiyeli daha düşüktür. Uygulama şekli de klasik heparinden farklı olup, subkütan (ciltaltı) yol ile ilaç verilmektedir.
  2.  Kumadin (Coumadin, Kumarin, Warfarin, Varfarin): Kan sulandırıcı ilaçlar arasında oldukça eski bir tarihi olan ilaçtır (ilaç demek doğru mu; aslında kendisi bildiğiniz fare zehiridir!!!,). Heparin türevlerinin tersine, sadece ağızdan alınan tablet formları mevcuttur. Etkisi, genellikle 48 – 72 saat içerisinde başlamaktadır. Bu nedenle, ilk uygulama döneminde; heparin ile birlikte kullanılır. Protrombin Zamanı / INR kan testi ile kan etkinlik düzeyi ölçülür. Bu değer, istenen seviyeye geldiğinde; birlikte verilen heparin kesilir. Bu sayede, kan sulandırıcı tablete güvenli şekilde geçilmiş olunur.
  3.  Yeni Nesil Kan Sulandırıcılar: Adından da anlaşılacağı gibi, bu ilaçların kullanımı yakın zamanda olmaya başladı. Bu konu ile ilgili olarak detaylı bilgiyi burada yazımın uzunluğunu da göz önüne alarak vermeyeceğim. Merak edenler için, yeni nesil kan sulandırıcılar ile ilgili olan yazılarıma; buradan ve buradan ulaşabilirsiniz. Eğer, derin ven trombozu ve/veya pulmoner emboli hastası iseniz lütfen bahsettiğim yazılarımı mutlaka okuyunuz. Yeni nesil kan sulandırıcı ilaçların en önemli üstünlükleri, herhangi bir kan testi ile ilaç etkinliğinin takip edilme gerekliliğinin olmamasıdır.

Pulmoner emboli nedir ile ilgili olan yazımın sonuna geldim. Derin ven trombozunda olduğu gibi, pulmoner embolide de ileri yaş risk faktörlerinin en başlarında yer almaktadır. Bundan sonra ki, önemli risk faktörleri arasında ise yatağa bağlı kalmak (hastanede yatış, yoğun bakımda yatış, ameliyat nedeniyle yatmak zorunda olmak gibi) bulunmaktadır. Bunu sırası ile, travma, trafik kazası, gebelik, kanserler takip etmektedir. Son olarak doğum kontrol hapları ve menopoz tedavisinde kullanılan hormonlar (östrojen ve progesteron) kullanımının altını çizmek isterim. Eğer, bu saydığım ilaçları kullanıyorsanız; lütfen toplardamar pıhtılaşması ve bununla bağlantılı hastalıklar konusunda doktorunuz ile konuşun, detaylı bilgi sahibi olun. Çünkü, gerek derin ven trombozu ve gerekse de pulmoner embolinin teşhisi oldukça zor konulmaktadır. Her iki hastalığın teşhisi konulduğunda da genellikle durum daha zor tedavi edilebilir aşamadadır. Bu durum, sadece tedavi etkinliğini etkileyen bir durum değil, aynı zamanda da bu duruma bağlı ortaya çıkabilecek  ciddi komplikasyonların gelişim oranlarını da yükseltmektedir.

Evet, az önce de dediğim gibi pulmoner emboli teşhisinin zorluğu nedeniyle çoğu zaman daha zor tedavi edilmektedir. Ancak, son yıllarda tedavi etkinliklerinde olumlu gelişmelerde mevcuttur. Pulmoner emboli nedir ile ilgili olarak bana sormak istedikleriniz için buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, sorunuzu sormadan önce bu yazımı okumanızı rica ederim.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

Cevap Yaz