Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon

Merhaba, size dün anlattığım akciğer embolisi, diğer adıyla pulmoner emboli ile ilgili bir konudan bahsetmek istiyorum. Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon bahsetmek istediğim konu.

Biraz açmak gerekirse, kronik; uzun süreli demektir. Benzer olarak tromboembolik ise; pıhtı tıkaçından kalkan küçük pıhtılar ile oluşan demektir. Son olarak, pulmoner hipertansiyon ise; akciğer kan basınç değerlerinin yükselmesi durumunu yansıtan bir ifadedir. Sonuç olarak toparlamak ve başlığı özet bir hale getirmek istersek, uzun süreli pıhtı atması ile ilgili yükselmiş akciğer dolaşım sistemi basınç değerleri ile seyreden bir durum aslında bahsetmek istediğim size.

Gelin biraz konunun detaylarına doğru inelim isterseniz.

Akciğer Dolaşım Sistemi ve Özellikleri

Akciğer sisteminde kan dolaşımının bazı özellikleri vardır. Kalbin sağ tarafından akciğerlere doğru olan (pulmoner arter) kan içerisinde, yüksek oranda karbondioksit bulunurken, çok düşük oranda oksijen bulunur. Akciğerler; nefes yoluyla aldığımız hava içerisinde bulunan oksijenin, kana geçtiği ve kandaki yüksek karbondioksitin de havaya karıştığı bir bölgedir. Bir başka deyişle, pulmoner arter yolu ile akciğerlere gelen kirli kan, temizlenerek yine akciğer dolaşımının bir parçası olan pulmoner venler yolu ile kalbin sol tarafına gelir. İşte bu bölgedeki kan; vücut içerisinde oksijen açısından en yüksek miktarı içermektedir. Kalbin sağ tarafından çıkıp, akciğerlerden geçen ve yine kalbin sol tarafına dönen kan dolaşımına pulmoner dolaşım (küçük dolaşım) veya akciğer dolaşımı adı verilir.

Kalbin sol tarafına ulaşan, oksijenden zengin (temiz kan) daha sonra sistemik dolaşıma (büyük dolaşım) pompalanır.

Pulmoner Emboli

Büyük ve küçük kan dolaşımı

Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon Nedir?

Daha önceki yazılarımda da belirttiğim gibi, pulmoner emboli (akciğer embolisi) sık olarak bacak toplardamarları içerisinde oluşan ve toplardamar kan akımı yoluyla akciğerlere ulaşan pıhtı nedeniyle ortaya çıkan bir durumdur. Başta akciğerlere ulaşan bu pıhtı küçük ölçülerde iken, toplardamarı tıkadığında yavaş, yavaş daha büyük boyutlara ulaşır. Ortaya çıkan tromboz (pıhtı) ve sonrasında ise bu pıhtının parçalanması ve daha uzak bölgelere yayılması (emboli) ile akciğer embolisi (pulmoner emboli) daha farklı bir klinik tabloya doğru dönüşmeye başlar. İşte, bu tablonun adı aslında; kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon’dur. Nefes darlığı, pulmoner emboli tablosunun karşımıza en sık çıkan belirtisidir. Buna, göğüs ağrısı eşlik edebilmektedir.

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon, genellikle karşımıza, tam olarak tedavi edilmeyen pulmoner emboli ile çıkan bir durumdur. Sıklıkla, pulmoner sistemde, kan basınç değerleri yükselmiştir (pulmoner hipertansiyon).

Akciğer Embolisi

Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon Neden Oluşur, Nedenleri Nelerdir?

Pulmoner emboli, geliştiğinde başta küçük olan ve sonrasında ise giderek büyüyen pıhtı (tam olarak ortadan vücut tarafından kaldırılamadığında) ileri dönemde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona neden olur. Yapılan bilimsel çalışmalara göre; pulmoner emboli saptanmış hastaların %2 ile %4’ünde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişmektedir. Hastalığın tanısının konulmasında karşılaşılan güçlükler nedeniyle, gerçek sayıyı bilmek mümkün olamamaktadır.

Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon İçin Risk Faktörleri Nelerdir, Hangi Durumlarda Gözlenme Riski Artmaktadır?

Aslında risk faktörlerini kolay anlamak ve değerlendirmek açısından iki bölüme ayırmak uygun olur.

Pulmoner emboli risk faktörleri;

  • Uzun süren hareketsizlik durumu; ameliyat sonrası veya herhangi bir hastalık nekahat dönemi, uçak, tren veya araç ile yapılan uzun yolculuklar,
  • Özellikle bazı riskli ameliyatlardan sonra; kalça veya diz ameliyatı gibi,
  • Yaşlılık,
  • Kanser,
  • Ailesinde veya kişinin kendisinde kan pıhtılaşma eğiliminin bulunması, genetik veya kalıtsal durumlar,
  • Sigara içmek,
  • Şişmanlık (obezite),
  • Doğum kontrol hapı (oral kontraseptif ilaç) kullanan veya hormon yerine koyma (hormon replasman) tedavisi uygulanan kişilerde, normal popülasyon ile kıyaslandığında daha yüksek oranda pulmoner emboli gözlenir.

Pulmoner Hipertansiyon Açısından Risk Altında Mıyım?

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişimi açısından risk altında olanlar ise;

  • Ciddi pulmoner emboli veya daha küçük ölçekte ancak birden fazla sayıda pulmoner emboli geçirenler,
  • Daha önceden dalağın çıkarıldığı (splenektomi) kişiler,
  • İnflammatuar barsak hastalığı bulunanlar
  • Osteomyelit’i (kemik ilhitabı) bulunanlar,
  • Kanser öyküsü olanlar,
  • Kadın cinsiyet,
  • Kanın aşırı derecede pıhtılaşması ile ilgili rahatsızlığı olanlar dır.

Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon Semptomları Nelerdir, Hastalar Karşımıza Nasıl Gelir?

Pulmoner emboli sonrası gözlenen pulmoner hipertansiyon durumunda hastaların çoğu mevcut hastalıklarının farkında değildirler. Yani, başka bir deyişle klinik tablo belirgin değildir. Ancak, semptomlar ortaya çıktığında (hastalar fark etmeye başladığında) ise erken dönemde diğer hastalıklar ile oldukça benzerlik gösteren semptomlara sahip oldukları için ayırımı yapmak veya hastalığın tanısını koyabilmek her zaman mümkün olamamaktadır.

Pulmoner emboli sonrası gözlenen pulmoner hipertansiyonun erken dönemde ortaya çıkan semptomlarına bir göz atacak olursak;

  • Egzersiz ile ortaya çıkan nefes darlığı,
  • Göğüs ağrısı (göğüs bölgesinde bir huzursuzluk, rahatsızlık hissi),
  • Yan ağrısı,
  • Kanlı balgam,
  • Halsizlik ve çabuk yorulma dır.

Pulmoner hipertansiyonun ileri durumunda ortaya çıkan semptomlar ise;

  • Bayılma (şok),
  • Kalp yetmezliği (özellikle sağ kalp),
  • Ödem,
  • Siyanoz (morarma) şeklindedir.

Pulmoner Hipertansiyon Tanısı Nasıl Konulur, Tanı Amaçlı Neler Yapılır?

Pulmoner emboli sonrası gelişen pulmoner hipertansiyon tanısı, diğer hastalıklar gibi şüphe ile konulur. Özellikle erken ve daha az oranda hastalığın geç döneminde ortaya çıkan semptomların kolay, kolay diğer hastalıklardan ayrılamaması nedeniyle aslında bu durumdan şüphelenmek oldukça önemli olmaktadır. Şüphelenme sonrasında ise yapılacak test ve yöntemlere göz atacak olursak;

  • Transtorasik ekokardiyografi (TTE): klasik ekokardiyografi inceleme olarak bilinen bu yöntemde, temel esas ultrasnografik olarak kalbin iç bölümlerini görmek, bu bölgelere ait kan basınç değerlerini ölçmektir.
  • Ventilasyon – perfüzyon sintigrafisi (VQ Scan): Damardan kan dolaşımı içerisinde verilen radyoaktif bir maddenin özel bir cihaz tarafından vücut içerisinde yayıldığı ve yayılamadığı (dolaşımın olmadığı veya yetersiz kaldığı) bölgelerin saptanmasının esas alındığı bir yöntemdir. Özellikle, akciğer bölgesi incelemeye alındığında havanın girdiği ancak, kan dolaşımının olmadığı bölgeler kolaylıkla ayırt edilir. Akciğer sintigrafisi olarak adlandırılır.
  • Akciğer anjiografisi (pulmoner anjiografi): Kalp anjiosundan farkı olmayan, dolaşım sistemi içerisine özel bir boyanın verilmesi ile yapılan bir işlemdir. Akciğer bölgesi, inceleme bölgesidir. Genellikle, ventilasyon – perfüzyon taraması sonrasında, konulmuş olan ön tanının doğrulanması için yapılır. Başka bir deyişle; kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tanısının konulması için ventilasyon – perfüzyon taraması ile beraber kullanıldığında oldukça anlamlı olan bir testtir.
  • Bilgisayarlı tomografi ile pulmoner anjiografi (BT pulmoner anjiografi): Aslında bilgisayarlı tomografi incelemesinden pek farkı yoktur. Ancak, bu yöntemde yine kan dolaşımı içerisine verilen özel bir boyanın akciğer bölgesi (pulmoner) içerisinde takip edilmesi ve görüntülerin değerlendirilmesi esastır. Kalp, akciğer ve pulmoner arter (akciğer atardamarı) ve venler (akciğer toplardamarı) ile ilgili detaylı bilgileri hızlı ve kolay şekilde sağlaması nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir.
  • Akciğer solunum fonksiyon testleri: Yeni, daha hızlı ve güvenilir testlerin kullanıma girmesi nedeniyle artık günümüzde kullanılmayan bir testtir.
  • Kalp anjiografisi: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tanısı için rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak, bazı merkezlerce rutin olarak kullanımının hastalık teşhis ve tedavisi üzerine olumlu katkısının olduğuna inanılmaktadır.

Pulmoner Emboli ve Pulmoner Hipertansiyon Tedavisi Nasıl Yapılır, Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Günümüzde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tedavisi için önerilen tedavi yöntemi; pulmoner tromboendarterektomi yöntemidir. Bu yöntem, bu konuda tecrübe sahibi, donanımlı merkezlerce yapılmalıdır. Açık kalp cerrahisi teknik ve gereçleri kullanılarak yapılır. İşlem sonrası hastalar yakın takip edilmek zorunda oldukları için kardiyak olarak donanımlı bir kalp ve damar cerrahisi yoğun bakımı gerektirir. İşlem sırasında, pulmoner arter ve akciğer (sağ ve sol) içerisinde yerleşmiş olan pıhtı özel teknik ve aletler yardımı ile temizlenir. Kalbin durdurulması zorunlu olduğundan dolayı, kalp – akciğer makinesi eşliğinde yapılır. Ölüm riski oldukça yüksek olan bir işlemdir.

Başarılı pulmoner tromboendarterektomi işlemi sonrasında, hastaların büyük çoğunluğunda (%90’dan fazlası) akciğer kan akım basınçları düşer, zaman içerisinde özellikle büyümüş olan kalp (sağ) normal ölçülerine doğru geriler. Vücut içerisinde biriken ödem azalır. Hasta, rahat nefes alıp – vermeye başlar. Bahsettiğim tüm bu değişimler, kişiden kişiye farklılık gösterse de 3 – 6 ay içerisinde ortaya çıkan değişikliklerdir.

Pulmoner Tromboendarterektomi ve Sonrası

Pulmoner tromboendarterektomi işlemi sonrasında, hastaların yaklaşık olarak %10’ununda akciğer kan basınç değerleri normal değerlere düşmez. Bu durumun geliştiği hastalar, yüksek ölüm riski altındadır. Bu nedenle, işlemden önce iyi bir değerlendirme yapılması, işlem başarısı ve uzun dönem sonuçları açısından oldukça önemlidir. Bozulmuş akciğer yapısı olan veya kalp yetmezliği (sol) bulunan hastalar, pulmoner tromboendarterektomi işlemi için uygun birer aday değillerdir. Bu hastalar için, ideal olan çözüm akciğer nakli olmalıdır.

Pulmoner Hipertansiyon Tedavisinde, İlaç ile Tedavinin Yeri Var Mıdır?

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tedavisinde farklı ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar arasında; prostanoidler, endotelin reseptör antagonistleri ve fosfodiesteraz 5 inhibitörleri bulunmaktadır. Yapılan karşılaştırılmalı, bilimsel değeri yüksek çalışmalara göre bahsettiğim ilaçların kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon için etkili bir alternatif tedavi olmadığı yönündedir. Bu nedenle, daha önceden de bahsettiğim gibi kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tedavisinde, pulmoner tromboendarterektomi seçeneği öncelikli olarak değerlendirilmelidir. Hastaların bu tedaviye uygun olup olmadıkları kritik edilmelidir. Uygun hastalar, bekletilmeden şartlar uygun hale geldiğinde opere edilmelidirler. Uygun olmayan hastalar için, ileri merkezlerde akciğer transplantasyonu (nakli) seçeneği hızlıca değerlendirilmelidir.

Tüm işlem öncesi değerlendirilmeler, bir takım çalışması niteliğinde olmalıdır. Bu takım içerisinde, göğüs hastalıkları uzmanı, kalp ve damar cerrahisi uzmanı, kardiyolog, anestezist ve yoğun bakım uzmanı birlikte uyum içerisinde olmalıdır. Bu uyum, klinik başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden sadece birisidir.

Evet, bu yazımında sonuna geldim. Pulmoner emboli ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon konusunda özellikle sormak istedikleriniz varsa, bana buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, soru sormadan önce mutlaka bu yazımı okuyunuz.

Bu arada, bu yazı ile bağlantılı olarak, ilginizi çekeceğini düşündüğüm akciğer embolisi ile ilgili bu yazımı (akciğer embolisi) okumanızı tavsiye ederim.

Sağlıkla kalın…

Doç. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

p.s.: Kapak görseli, www.freeimages.com adresinden alınmıştır.

Cevap Yaz