Tekrarlayan Varis: Tahmin Etme ve Önleme

Tekrarlayan Varis: Tahmin Etme ve Önleme

Uzun sayılacak bir aradan sonra, yeni yazım ile buradayım.

Konu; tekrarlayan varis !!.

Kronik venöz yetmezlikli hastaların, tedavileri içerisinde tekrarlayan varis gerek hasta gerekse de tedavi açısından çok önemli yer tutmaktadır.  Son yıllarda, varisin teşhis ve minimal invaziv yöntemlerle tedavisi konularında ilerlemelere rağmen; varis tedavisi sonrası tekrarlayan varis gözlenme oranları %80’lere kadar çıkabilmektedir.

Tekrarlayan Varis: Neden Olur?

Kronik venöz yetmezlik veya varise bağlı olarak ortaya çıkan tekrarlayan varis ve neden olan faktörlerin neler olduğunu söylemek pek kolay değildir. Ancak, biz hekimler arasında gerek iletişim, gerekse de tekrarlayan varis nedenlerini ortaya çıkarma için bir tanımlama şablonu oluşturuldu. Buna göre tekrarlayan varis 3’e ayrılmaktadır. Bunlar;

  1. Rezidüel Varisler: yaklaşık 1 ay içerisinde yapılan işlem sonrasında kalan, tedavi edilmeyen varisler,
  2. Gerçek Tekrarlayan Varisler: yapılan tedavi sonrası 1 ay içerisinde, tedavi edilen toplardamar içerisinde rekanalizasyon ve buna bağlı venöz kaçağın ortaya çıkması,
  3. Yeni Kaçıran Toplardamarların Ortaya Çıkması: daha önceden herhangi bir damar yapısının bulunmadığı bir anatomik bölgede yeniden toplardamarların ortaya çıkması.

Çok eskiye gitmeye gerek yok. Yakın zamana kadar, tekrarlayan varis ile karşılaşan ve bu işle uğrağan tüm cerrahlar bu durumun, ameliyat veya işlemin yetersiz yapılmasına bağlı olduğuna inanmakta idiler. Ancak, son yıllarda farklı bilimsel çalışmaların ortaya çıkardığı gerçek, tekrarlayan varisin hem teknik (işlemin yetersiz yapılması gibi) hem de taktiksel (yanlış işlem seçimi) hatalar sonucu ortaya çıktığıdır. Bu durum, yıllar boyu süregelen yargıları tamamen yıkmış, varis tedavisi konularında farklı bir bakış açısının olduğunu ortaya koymuştur. Bunun sonucunda da, varis tedavisinde farklı tedavi seçenekleri teker, teker kullanılmaya başlanmıştır.

Bu konuya önemli bir ekleme daha yapmak istiyorum; neovaskülarizasyon (yeni damar oluşumu) denen bir durum, tekrarlayan varis konusunda son yıllarda “trend topic” hale geldi. Fleboloji (toplardamar hastalıkları ile uğraşan bilim dalı) neovaskülarizasyonun, özellikle tekrarlayan varis açısından önemli bir sorun olduğunu ortaya koymuştur.

Tekrarlayan Varis: Neovaskülarizasyon Mu Sorumlu?

tekrarlayan varis

Safeno-femoral bileşkede neovaskülarizasyon

Latince kökenli bir kelime aslında neovaskülarizasyon. Köküne inecek olursak; neo (yeni) – vaskülarizasyon (damarlanma). Basit bir ifade ile; yeni damarlanma (oluşumu) denebilir.

Neovaskülarizasyon; gelişiminden sorumlu olan 2 faktör mevcuttur. Bunlar;

  1. damar duvarındaki elastik liflerin yapısal bozukluğu ve buna bağlı toplardamar duvarının gelişim sorunu,
  2. damar içerisinde bulunan kapakçıkların gelişim yetersizliği.

Yukarıda saydığım bu iki durum; neovaskülarizasyon (ve dolayısıyla tekrarlayan varis) teorisinin temelini oluşturmaktadır.

Tekrarlayan Varis: Vasküler Yeniden Şekillenme Kavramından Ayrılmalıdır

Kötü haber !!!

Tam durumu, kavrayabilmişken denklem yine bozuldu. Vasküler yeniden şekillenme (damarsal yeniden yapılanma) kavramı herşeyi karıştırdı. Evet, kelime olarak neovaskülarizasyon (yeniden damar oluşumu) ile anlam bütünlüğü oluştursa da, ciddi farklılık var.

Vasküler remodelling (vasküler yeniden şekillenme); herhangi bir anatomik bölgede varolan ancak gözle görülmeyen (gözlenmeyen) damarların (mikrodamarlar) genişlemesi, gözle görülür hale gelmesi durumudur.

En basit ifade ile; neovaskülarizasyon durumunda ortada hiç damar yok iken, yeniden (sıfırdan) damarlar oluşmakta, vasküler remodelling’de (damarsal yeniden şekillenme) ise daha önceden mevcut olan (ancak gözle görülmeyen) damarlar belirgin hale gelmektedir.

Bu kadar şeyi neden anlattığımı düşünüyor olabilirsiniz. Hemen açıklayayım, tüm bunları aslında tekrarlayan varis kavramı konusunda neler bildiğimizi (daha doğrusu henüz bilmediğimizi) ortaya koymak için anlatıyorum.

Her neyse, konumuza dönelim…

Tekrarlayan Varis: Doppler Ultrasonografik Olarak Saptanan Her Kaçak Önemli Mi?

Varis cerrahisi ile uğraşanların korkulu rüyası, ameliyat edilen ana damarda ortaya çıkan kaçaktır. Bu durum, çoğu zaman takipler sırasında yapılan veya yakınmalarının geçmemesi üzerine ikinci bir görüş almak için başka bir doktora gidildiğinde yapılan venöz doppler ultrasonografik inceleme sırasında karşımıza çıkabilmektedir.

Peki, doppler inceleme sırasında karşılaştığımız her kaçak, varis tekrarlaması olarak mı değerlendirilmelidir?

Yanıtım, kesinlikle HAYIR olacak.

Yine yapılan bilimsel çalışmaların çoğu, ameliyat veya girişim yapılmış ve venöz yetmezliği bulunan hastalarda istenmeyen klinik sonuçlar ile doğrudan ve yakın bir bağlantısının olmadığını ortaya koymuştur.

Peki, ne lazım bize?

Bize lazım olan şey, anlamlı hemodinamik değişimlerin ultrasonografik olarak saptanan venöz yetmezlik (kaçak) ile yakın ilişkili olduğunun saptanmasıdır. Bunun için yapılması gereken; iyi bir merkezde, iyi bir venöz doppler ultrasonografik inceleme yapılması ve bu inceleme sırasında;

  • kaçak bölgelerinin tek, tek saptanması,
  • akım yönünün belirlenmesi,
  • derin ve yüzeysel toplardamar sistemi arasında bağlantının sağlanmasından sorumlu bağlayıcı (perforan) damar sisteminin özel anatomik bölgelerde incelemesi,
  • derin toplardamar sisteminin yetmezlik açısından değerlendirilmesi,
  • karın içi toplardamar sisteminin değerlendirilmesi, pelvik venöz konjesyon sendromu açısından detaylı incelemenin yapılması gerekmektedir.

Bu anlattıklarımdan, tekrarlayan varis teşhisinin konulmasının güç olduğunu düşünmeye başladığınızı hissediyorum. Gerçekten de, aslında öyle.

Tekrarlayan Varis: Tahmin Etmek İçin Kahin Mi Olmak Lazım?

Toplardamar hastalıkları ile uğraşanlar (flebolog) arasında, kronik venöz hastalıkların temelinde, derin toplardamar sisteminin tıkayıcı veya yetersizliğinin de etkili olduğu görüşü hakimdir. Bu durumun, ileride tekrarlayan varis nedenleri arasında olduğu ve hastaların temel yakınmalarının bu eksende yer aldığına inanılmaktadır.

Tıkayıcı toplardamar hastalıkları arasında önemli bir yer tutan derin ven trombozu (DVT) durumunda karşımıza çıkan basınç değişimlerinin neden olduğu neovaskülarizasyon (yeniden damar oluşumu) tekrarlayan varis nedenlerinin en başında yer alır. Burada, bir kez daha vurgulamak isterim ki; özellikle derin ven trombozu teşhisi konulan hastaların, venöz doppler ultrasonografi ile toplardamar sistemi incelemelerinde, kasık (femoral) ve karın içi (iliak, vena kava) toplardamar sisteminin de mutlaka değerlendirilmesi çok önemli ve atlanmaması gereken bir durumdur. Gerekli görüldüğünde, detaylı BT Venografi veya MR Venografi ile toplardamar anjiografik incelemesi de yapılmalıdır. Özellikle, bahsettiğim bu bölgelerde saptanan tıkayıcı durumlar daha aşağı bölümlerde toplardamar içerisindeki kan basıncını oldukça yükseltecektir. Bunun sonucunda da, yeni damarlanma ve tekrarlayan varis durumu gelişecektir.

Tekrarlayan Varis: Şişmanlar Risk Altında Mı?

Toplardamarlar yapısal olarak oldukça ince ve narin yapıdadırlar. Uzun süre, yüksek basınç altında sağlıklı olarak çalışmaları pek mümkün değildir. Bunun bir örneğini genetik (kalıtsal) faktörlerin çıkarıldığı zayıf kişilerde görebiliriz. Her ne kadar, venöz yetmezlik veya varis farklı nedenlere bağlı olarak gelişse de, kişisel tecrübem zayıf kişilerde varisin daha az oranda karşıma çıktığıdır.

Yine, bilimsel çalışmalar doğrultusunda sizinle bir bilgi daha paylaşmak istiyorum.

Venöz yetmezlik veya varis gelişiminde, vücut kitle indeksi (VKİ – BMI) 30 kg/metrekare üzeri olması en önemli risk faktörleri arasında yer almaktadır. VKİ’si 30’a yakın olanların uyanık olmalarını, erken dönemde özellikle yürüme, yüzme, pilates, aerobik gibi egzersizlere başlamalarını öneriyorum. Elbette, bu saydıklarımı düzenli olarak yapmaktan bahsediyorum.

Yine ilginç veriler doğrultusunda özetlemek gerekirse; tekrarlayan varisler

  • cinsiyet,
  • yaş
  • cerrahi veya girişimsel işlemi yapan kişinin tecrübesi,
  • zorluk derecesi gibi faktörlerle doğrudan bağlantılı

Tekrarlayan Varis: Nasıl Önlenir?

Tekrarlayan varis nasıl önlenir? Üzülerek belirteyim ki; bu konu ile ilgili henüz tam bir fikir birliği oluşmamıştır. Ancak, bilimsel çalışmaların son yıllarda odak noktası (ilk yıllarda da olduğu gibi) kasık bölgesi, veya diğer adıyla kavşak bölgesi (safeno-femoral bileşke) üzerine yoğunlaşmaktadır. Gerçekten de, tekrarlayan varis konusunda yayınlanmış nerede ise tüm makalelerde; tekrarlayan varislerin %50’den fazlasının bu bölgeden çıktığını ortaya koymuştur.

– Safeno-femoral bileşke (kavşak, kasık bölgesi) seviyesinde bırakılan uzun güdük (stump) mü, tekrarlayan varis nedeni oluyor?

Bu soru henüz bilimsel anlamda yanıtlanmamış olmakla beraber, açıkcası benim tecrübe ve bilgilerimde uzun güdüğün, tekrarlayan varisler ile yakın bağlantısı olduğu yönündedir. Ancak, dediğim gibi; bilimsel olarak ispatlanmadıkça bu bir anlam ifade etmemektedir.

(Stump ile ilgili olarak, benim de saygın tıp dergilerinden birisinde yayınlanmış bir yazım mevcut)

– Açık cerrahi sırasında, cerrahi tabakaların tam olarak kapatılmaması mı bir neden? 

Yapılmış olan bir bilimsel çalışmaya göre; açık cerrahi yapılan hastalarda kribriform tabaka adı verilen bir tabakanın cerrahi olarak kapatılması, %50’den fazla oranda tekrarlayan varisi azalmıştır. Buradan, aslında cerrahi tekniğin ne kadar önemli olduğu da çıkmaktadır.

Uzun güdük bırakılması ile ilgili konuya bir ekleme yapmak isterim. Günümüzde, kullanılan minimal invaziv endovenöz ablasyon yöntemleri; uzun güdük bırakılması sorununu da ortadan kaldırmıştır. Safeno-femoral bileşkeye 2-3 santimetre mesafedeki güvenli bölgeden başlayan ablasyon işlemi sayesinde tekrarlayan varis gözlenme oranları, açık cerrahiye göre oldukça azalmıştır.

– Endovenöz ablasyon tedavisi uygulanan hastalarda, tekrarlayan varis neden oluşur?

Minimal invaziv endovenöz ablasyon yöntemleri ile, tekrarlayan varis gözlenme oranı açık cerrahiye oranla belirgin oranda düşse de, tekrarlayan varis halen bir sorun olarak minimal invaziv yöntemlerde de karşımıza çıkmaktadır. Minimal invaziv, endovenöz ablasyon yöntemleri ile tedavi planlanan hastalarda tekrarlayan varislerin gözlenme oranı, aşağıda sayacağım faktörler ile yakın ilişkilidir. Bunlar arasında;

  • venöz yetmezlik veya varisin klinik olarak ileri derecede olması (yüksek CEAP sınıflaması),
  • ölçülen safen ven çapının (kasık – diz) 10 mm üzeri olması,
  • safeno-femoral bölgede venöz doppler ultrasonografi ile saptanan venöz yetmezlik derecesinin yüksek olması,
  • minimal invaziv, endovenöz ablasyon tedavisi uygulanan toplardamarın uzunluğu,
  • endovenöz ablasyon tedavisi için kullanılan yöntem,
  • erkek cinsiyet, bulunmaktadır.

Kısa yazımın sonuna geldik. Bu konu ile ilgili tartışmalar bitmeyecektir. Ara, ara size bu konu ile ilgili benzer yazılar yazacak, görüşlerimi paylaşacağım. Son söz olarak, diğer hastalıklarda olduğu gibi, venöz yetmezlik ve varis konusunda da her zaman detaylı hikaye ve tamamlayıcı fizik muayenenin ne kadar önemli olduğunu belirtmek isterim. Özellikle, tekrarlayan varis ile ilgili olarak; ilio-femoral, kasık ve pelvik bölgelerin dikkatli değerlendirilmesi, hemodinamik ölçümlerin radyoloji ile beraber yapılması, gerekirse de BT Venografi gibi ileri tamamlayıcı tetkiklerin yapılması gerekmektedir. Bu konuda, tecrübeli merkez ve bölümlerin önemini bir kez daha vurgulamak isterim.

Sorularınız için bana buradan ulaşabilirsiniz. Ancak, yine her yazımın sonunda da belirttiğim gibi lütfen sorunuzu sormadan önce bu yazımı okuyunuz.

Sağlıkla kalın…

Prof. Dr. Mehmet Ümit Ergenoğlu

3 Yorum

  1. Mehmet Ümit Ergenoğlu
  2. Şükran Serin

Cevap Yaz